湖南株洲市第四人民医院内外勾结骗取医保基金

　　在株洲市第四人民医院(以下简称株洲市四医院)，医护人员竟然与非医保人员串通伪造检查单据，编写住院病历“冒名”住院。而通过省、市两级劳动保障部门深入调查，该院“小病大养”、免除住院病人自付费用等违规套取医保基金的行为逐一浮出水面。“现在医保基金成了‘唐僧肉’，不仅参保人员想少缴费多享受待遇，一些医院和医护人员也打起了歪主意，千方百计骗保。”省医保局有关负责人说，在医疗机构和参保人员中全面建设诚信制度已是当务之急。

　　昨日，省劳动和社会保障厅通报批评了这一典型的违规骗保案例，并表示如果该医院仍整改不到位，株洲市劳动保障部门将取消其定点资格。

　　举报信牵出骗保案

　　株洲市四医院是该市城镇职工基本医疗保险定点医院。早在去年6月，株洲市医保处就从该院患者人数陡然猛增的情况中发现了蛛丝马迹，并多次到该医院现场监管。医保处仅从去年6月到9月短短三个月内，就发现9份病历不符合住院条件，并全额拒付医保基金。

　　对监管人员发现的挂床住院患者，医院及时取消了住院。所谓“挂床”是指医院将不符合住院指征的患者采用住院方式进行过度医疗，所发生的检查、化验、吃药等费用都由医保买单，从而套取医保统筹基金，使医院和患者获得所谓的“双赢”。

　　2005年10月13日的一封举报信让该医院医护人员串通非医保病人骗保的真相得以暴露。举报信称，株洲市第四人民医院存在挂床住院的现象，将一些根本没有住院或根本不符合住院条件的患者挂到住院部。因为按医保政策，门诊费用由个人帐户支付，而统筹基金管住院医疗，这意味着诸如感冒等小病如果不挂到住院部，其费用必须由个人帐户或现金支付，医院也不能从中获利。

　　内外串通骗医保基金

　　收到举报信后，株洲市医保处迅速会同株洲市卫生局组成联合调查组，再次进驻株洲市四医院检查。监管人员在对前三个月出院的参保患者较集中的单位进行回访，并组织部分参保住院患者带医保手册到单位座谈。座谈中，参保人员彭某惊诧地问，“我上两个月没有住院啊，怎么会有我的名字？”这一发现引起监管人员高度重视，一起恶性骗保案逐渐露出冰山一角。

　　经过查实：患者贺某从参保人彭某处借来医保手册，在该院医师张某的帮助下，以彭某的名义在该院住院治疗，并由该科医师刘某执笔伪造病历，从医保基金中骗取医疗费2563.41元。同时，还发现该院存在将12人次不符合住院条件的参保患者收入住院治疗、三名参保患者在住院时未交纳个人自付部分医疗费用等问题。

　　院长书记受到处理

　　在查实了株洲市四医院的违规行为后，株洲市医保处作出了严厉的处理决定：对冒用彭某名义发生的医疗费2563.41元给予5倍拒付，对入院指征不符的12人次参保患者不合理医疗费给予3倍拒付，共计拒付86828.04元。医保处责成该院对上述违规行为全面整改，6个月后进行复查，复查仍不合格，将终止医保服务协议。而株洲市四医院也对张某作出了吊销医保处方权6个月、警告处分一次、取消当年评先评优资格的处分，而对刘某以及“应负领导责任的”院长周某、书记隆某等人则采取扣除当月奖金、取消当年评先评优资格的处分。

　　强化监管更需社会诚信

　　省劳动和社会保障厅有关负责人指出，医保基金是“救命钱”。国家应加快医疗保险立法。现阶段，劳动保障行政部门和医保经办机构需要进一步建立一套行之有效的监管制度，防止基金流失。更重要的是，需要全面建设诚信制度。医疗机构应加强自律，加强医德医风建设。参保人员应该诚实守信，在依法享受医疗保障待遇的同时，不能见利忘义。(本报记者李柯夫)

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