专家解读医保新办法

　　王钊 本报记者赵振宇

　　日前，记者从市劳动保障局获悉，修订后的《哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法》将于6月1日起开始施行。这个将于下个月开始实施的新《办法》，对原有的医疗保险规定做出了一系列的重大调整，同原《办法》相比，新《办法》有诸多不同之处。昨日，就其中的主要变动，记者采访了市劳动保障局副局长李巍和医疗保险处处长宋致田，为读者进

行详细解读。

　　四种人首次入围

　　原《办法》中医疗保险参保对象主要为城镇职工，新《办法》则规定，将城镇灵活就业人员、自由职业者、农转非人员、进城务工人员纳入参保范围，充分体现了医疗保险“低水平、广覆盖”的原则，使医疗保险惠及更多的社会群体，真正做到病有所医，进一步扩大了医疗保险覆盖面。

　　除以上4种人外，新《办法》中还规定在哈尔滨市行政区域内，下列城镇用人单位和个人（不含中直省属机关、事业单位、社会团体及其工作人员和退休人员）均应当按规定参加基本医疗保险：企业及其职工；国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其工作人员；个体经济组织业主及其职工；在城镇注册和经营的乡镇企业及其职工。

　　城镇职工基本医疗保险实行属地管理。铁路、电力、通信等系统企业职工，工作地点在本市内的，按新《办法》规定，参加基本医疗保险。

　　缴费确定四档次

　　考虑到参保群体的经济水平及承受能力不同，新《办法》由原来的一个缴费档次增加为4个，并按不同缴费档次规定了享受相应的医疗保险待遇。原《办法》是按照用人单位工资总额9.5%确定缴费基数，新《办法》增加了按照上年度市区在岗职工平均工资的6.5%、5%、2.5%确定缴费基数。

　　新《办法》中规定，年平均工资低于本市市区上年度在岗职工平均工资的企业和职工，可以选择缴纳住院医疗统筹费，由市区用人单位按照上年度本市市区在岗职工平均工资的6.5%缴纳，达到法定退休年龄后，建立个人账户。进城务工人员也可以选择按照上年度本市市区在岗职工工资的2.5%缴纳住院医疗统筹费，本人只享受住院医疗统筹待遇标准的50%，不建立个人账户。

　　这样，既能使企业和个人根据自己的实际情况选择参保方式，满足参保人员的基本医疗需求，也能够较好地体现医疗保险“缴费标准与待遇水平相一致”的原则。

　　个人缴费不少于15年

　　医疗保险是一项互济性质的社会保险，只有尽到了缴费的义务，才能享受到相应的医疗待遇。为此，新《办法》对参保人员最低缴费年限做出了规定，即：参保人员缴纳医疗保险费年限男满30年，女满25年（含视同缴费年限，但实际缴费年限不少于10年；以个人身份参保的人员（实际缴费年限不少于15年的）达到国家法定退休年龄后不缴纳医疗保险费。

　　新《办法》施行后，按照国家有关规定办理了提前退休的人员，用人单位和个人应当比照本人退休前的缴费标准，缴足至法定退休年龄的医疗保险费。

　　弱势群体实行优惠

　　对下岗人员实行低基数缴费。哈尔滨市是老工业基地，部分的企业经济效益不好，考虑到这部分人员经济状况，为减轻其个人经济负担，新《办法》规定：下岗人员领取《再就业优惠证》6个月内以个人身份办理接续、参加医疗保险的，按照本市市区上年度在岗职工平均工资的60%确定缴费基数，享受相应的医疗保险待遇。

　　降低破产企业退休人员缴费基数。为切实减轻企业经济负担，新《办法》降低了破产、解散或者撤销企业退休人员缴费基数，即：由原来的“以本市同类人员上年人均医疗费为基数，为退休人员一次性缴足至70周岁的基本医疗保险费”，改为“以本市上年度在岗职工平均工资的9.5%为退休人员一次性缴足至70周岁的基本医疗保险费；缴费年限不足5年或者超过70周岁的人员，按5年缴费”。

　　对养老金低于社会平均养老金的退休人员，划入个人账户基数统一提高。考虑到退休人员的实际情况，新《办法》对退休人员养老金低于上年度全市企业退休人员平均养老金的，统一按上年度全市企业退休人员平均养老金确定基数划入个人账户，增加了退休人员的个人账户收入。

　　社区医疗纳入医保

　　为了引导参保人员形成“小病到社区、大病去医院”的良好就医习惯，缓解大医院看病的压力、减轻个人负担，新《办法》从促进卫生资源的合理使用、引导患者理性就医出发，在原有的三个档次（一级、二级、三级医疗机构）外，增加了社区卫生服务机构，将社区卫生服务机构纳入医保体系，并将起付标准降低为240元；同时，对于在哈尔滨市医科大学附属第一、二医院及黑龙江省医院住院的参保人员，医疗费用自负比例相应提高3个百分点。

　　调整600种乙类药品

　　从6月1日起，哈尔滨市在《哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法》实施的同时，将执行《哈尔滨市基本医疗保险和工伤保险药品目录》。新目录在原目录基础上仅乙类药品就调整和增加了600余种，在保证参保人员用药需求的同时，也对使用乙类药品个人自付比例进行了调整。按照药品价格的不同，由原来的个人自付20%，调整为个人自付20%———50%；对一个自然年度内多次住院的，个人负担比例也有所降低。这将为抑制过度医疗、控制不合理费用支出起到促进作用。

　　基本医疗保险待遇相关标准

　　起付标准

　　根据日前公布的新《哈尔滨城镇基本医疗保险暂行办法》，参保人员在定点医疗机构住院发生的费用，起付标准以下的由个人支付。

　　起付标准为：在社区卫生服务机构住院的，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的3%；在一级医疗机构住院的，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的5%；在二级医疗机构住院的，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的8%；在三级医疗机构住院的，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的12%；在一个自然年度内多次住院的，自第二次住院起，起付标准在前款规定的基础上降低15%。

　　精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，医疗费由个人负担20%。特殊疾病门诊检查、治疗根据病种不同，由医疗保险统筹金和个人按规定比例负担。

　　负担比例

　　参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上部分，由医疗保险统筹金和个人按比例负担，医疗保险统筹金最高支付限额按一年期核算，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的4倍。

　　参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，个人按比例负担：起付标准以上，5000元以下部分，退休人员为7%，其他人员为10%；5000元以上，1万元以下部分，退休人员为11%，其他人员为14%；1万元以上，最高限额以下部分，退休人员为13%，其他人员为16%。在医学院校附属医院（不含中医、肿瘤医院）及省属综合医院住院的参保人员，医疗费用自负比例在前款规定的基础上提高3个百分点。