本报讯昨日，南京市劳动保障局、财政局、卫生局和物价局联合出台《南京市完善城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理的暂行办法》，从今年起将目前实行的单元结算辅以高费用补偿的结算方式，改为结算控制指标结算模式。该市医改办有关人士介绍，此次出台结算新办法，只是对住院费用结算方式的一次调整，不仅不会增加参保人员个人负担水平，也不会影响到参保人员的医疗需求，反而可降低参保人员的个人支付费用水平。
新办法规定，住院费用结算控制指标是经办机构与定点医疗机构进行住院费用结算的标准，由统筹基金、大病救助基金及参保人员个人支付费用（含自付、自理）三部分组成。该市相关部门将根据2003—2005年三年次均住院费用水平、住院费用合理增长幅度和医疗保险基金收支状况，以及定点医疗机构服务类别、服务人群等因素综合，确定各定点医疗机构住院费用结算控制指标。据介绍，由于各家医院收治的病种人群不一样，病人病种结构不一样，医疗服务设施条件和水平不一样，因而各家医院的指标也将不一样。
经办机构对符合医疗保险政策规定的住院医疗费用，以上述指标为依据，采取月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式与定点医疗机构进行结算。每月对每家定点医疗机构上月符合医疗保险政策规定的费用进行审核结算，月次均住院费用低于结算控制指标的按实拨付，等于或高于的以指标为依据拨付。每月预留月度结算额由过去的10%降为5%，年终考核后相应拨付。同时建立费用激励制约和稽核考核机制，在月度结算基础上，实行半年调整结算和年终决算，对半年（或全年）次均住院费用低于结算控制指标的，按低于部分的一定比例增加拨付，对超出结算控制指标一定幅度内的，扣除超出部分的一定比例后拨付，超过上限的一律不付。
该市医改办要求，定点医疗机构要根据内部科室、治疗对象的不同，在内部各科室间进行合理分解和调剂使用，合理用药、检查、治疗、收费，用相对低廉的医疗费用提供较为优质的服务，切实减轻参保人员个人负担。同时，对定点医疗机构弄虚作假损害参保人员利益、骗取医保基金的行为，除相关费用不予支付，还将按违规金额的一定倍数进行放大扣减，情节严重的予以行政处罚。
据了解，南京还将对发病率较高、诊断明确、转归简单、适宜开展手术治疗的胆囊炎、胆结石、阑尾炎和白内障等病种实行单病种结算；对适合家庭病床治疗的长期卧床、需要连续治疗的病种，采取家庭病床费用结算方式。目前，该市参保人数已达162万，全市定点医疗机构275家，2005年参保人员累计发生各类门诊550万人次，住院9.2万人次。（黄红芳
杨涌）
