专家称江苏宿迁卖光式医改有降低医疗费实效

　　3月23日中国青年报《宿迁3年来首次回应“卖光式”医改》见报后，北京大学中国经济研究中心副主任、卫生经济专家李玲教授表示将亲赴宿迁调研。今年4月，一向主张政府主导医疗卫生的李玲教授先后两次前往宿迁，形成了宿迁医改调研报告。

　　6月22日和23日，中国青年报分两次全文发表李玲教授的有关调研报告。在其报告中，李教授对宿迁医改基本持否定态度，其结论是：(宿迁的)改革思路在某些方面违背了社会和

经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。

　　对于这样的结论，笔者以为与事实不符。作为宿迁医改的见证人，笔者想就此谈谈个人的看法。

　　3月23日的中国青年报将宿迁医改定性为“公立医院私有化，也就是俗称的‘卖光’为主线的宿迁市医疗卫生体制改革”。江苏省委书记李源潮则对此做了纠正：“宿迁医改不是‘卖光’和‘私有化’，而是通过资产置换，进行医疗领域的结构调整，吸引社会资金兴办基础医疗，扩大优质医疗资源供给，集中政府资金扩大公共卫生服务，促进医护人才合理流动，使困难地区的群众尤其是农民享有更好的医疗服务”。

　　事实上，围绕医疗改革的所有争论，其最核心的一点就是用什么眼光来看待、对待当前的医疗卫生事业：用市场经济的眼光看，医疗卫生服务不仅是一种公益行为，而且是一种服务性的社会生产行为，因此，既要求政府主导，也要求引进市场机制；而用计划经济的眼光看，则将医疗卫生事业笼统地定性为社会公益事业，医疗服务视作福利行为，由政府包办。宿迁显然是选择了前者。

　　在原有的计划经济体制下，政府充当着“万能政府”的角色，社会事业基本由政府包办。这种定性最大的弊端是排斥了社会力量的介入，造成诸多的严重后果：

　　一是使得卫生资源严重短缺，供需矛盾突出。由于政府财力不足，特别是欠发达地区政府无力支撑庞大的公立医疗卫生机构，医疗卫生事业发展在投入不足的状态下，只能低水平、低质量，缓慢发展，难以满足群众日益增长的医疗服务需求。1999年，拥有518万人口的宿迁市，共拥有卫生资产4.95亿元，人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省13个地级市中最后一位，低于全国平均水平。

　　二是使得公立医院垄断服务，群众无法选择。公立医院在医疗体制中处于绝对垄断地位，不可能形成竞争机制。没有竞争，就没有比较与差别；没有比较与差别，就没有发展动力与活力。因此，垄断之下的医疗服务对消费者是不公的，发展也必然是缓慢的。群众对低质量、高价格、难以满足要求的医疗卫生服务虽然有意见，但也别无选择。

　　三是使得公立医院发展动力不足、效率低下。由于公立医院是国家的，发展主要依靠地方政府，而政府能力有限，所以发展动力不足。由于缺乏竞争，再加产权不明晰，国家利益、单位利益、个人利益联系不紧密，普遍缺乏自主管理、自图发展的内在动力，许多基层医疗单位，特别是农村乡镇卫生院运行成本高，效益差。

　　以仇和为代表的宿迁决策者认为，医疗与卫生有着本质的区别。卫生服务包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健等内容，行为指向是群体性，具有非排他性，非拥挤性和不可分性，应定性为公共产品。普通医疗服务(传染病和精神病治疗)行为指向与卫生服务不同，指向是个体的，具有很强的个人消费性质，消费时可以分割，具有排他性和拥挤性，不应该定性为公共产品。要建立与社会主义市场经济相适应的医疗与卫生服务体系，就必须进行“医卫分离”。

　　所谓“医卫分离”，就是把医疗和卫生两类不同性质的服务分开，政府行为与市场行为分开，在非竞争性领域坚持政府主导，在竞争性领域引进市场机制，不再眉毛胡子一把抓。按“医卫分离”的原则，宿迁市在有收益的医疗领域放宽了准入限制，积极鼓励社会资本进入，其目的一是为了迅速改变卫生资源极度短缺的状况，提高办医水平，二是为了打破公立医院的垄断状况，形成“鲶鱼效应”，激活整个医疗市场，降低服务价格，改善服务态度。

　　在社会资本不愿进入和市场调节失灵的领域，如疾病控制、传染病防治、妇幼保健、血液采供、医疗卫生救护和突发性公共卫生事件处置等领域，宿迁市则由政府集中财力兴办。

　　计划经济体制下，政府卫生部门既是办医者、管医者，又是执法者，这种老子监督儿子式的“三合一”体制不利于客观公正。市场经济条件下的政府，应当好“裁判员”“教练员”，不当“运动员”，这就要求实行“管办分开”。所谓“管办分开”，就是从办医主体上把办医者与管理者分开，“政府办公卫，民资办医疗”。按照这一思路，宿迁市政府对原有的公立医院进行了产权制度改革，大力引进社会资本进入医疗领域，实行民有民营。置换出的政府资产转投向公共卫生领域，如疾病控制体系、传染病防治体系、医疗急救指挥体系建设。由“办医疗”为主向“管医疗”为主转变，政府的职能重点放在了提供公共卫生服务和公正、公平的医疗卫生服务环境上，卫生局长再不是管理医院人、财、物的“总院长”。

　　长期以来，我国公立医疗单位的职能定位模糊，集两种矛盾行为于一体。最典型的是乡镇卫生院和社区卫生服务中心，同时提供预防保健和医疗服务两个不同性质的服务产品。在收入不完全上缴和支出不全拨付的情况下，受利益导向驱使，很容易发生“有偿服务”挤压“无偿服务”，影响预防保健工作的落实。针对这一问题，宿迁市在全市乡镇进行了“医防分设”。

　　所谓“医防分设”，就是从体制上把医疗和防保两类不同性质的服务分开。目前，宿迁已在全市所有乡镇实行了“一乡两院”，即分别设立乡镇卫生院、乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办，主要承担疾病控制、预防保健、健康教育、卫生监管、农村合作医疗管理等公共卫生职能，不从事医疗活动。其人员、业务、经费隶属县级卫生行政部门管理，人员经费列入县级财政预算。乡镇医院实行民营。

　　为了缓解老百姓的看病难和看病贵，宿迁市还在政府的资金投向上作了重大调整，即由过去的“补供方”(医院)向现在的“补需方”(患者)转变。这种直补病人的方式主要是通过扩大城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗的覆盖面来实现的，其最大的好处是可以有效地减少惠民政策的“跑冒滴漏”。2005年，全市新型农村合作医疗参保农民341.1万人，参保率达88%，每个参保农民的筹资标准为30元(自掏10元，省市县补20元)。2006年，宿迁每个参保农民的筹资标准又提高到50元。

　　衡量医疗卫生事业改革成败的标准，不是传统的理论，不是现有的某些文件，也不是政府的官员及专家，而是当地老百姓愿意不愿意、欢迎不欢迎、满意不满意。总而言之，老百姓才是这场改革的定盘星。

　　与卫生事业改革直接相关的人主要是两类，一是医疗机构的卫技人员，二是医疗服务区域范围的普通百姓。

　　在这场改革中，最大受益者之一恐怕要算技术骨干特别是名医。其实最尊重人才的不是医院领导，也不是政策条文，而是市场机制，它就像一面照妖镜一样，让真正的人才脱颖而出，让无能者现出原形。正是靠率先引入市场竞争机制，宿迁这个江苏省的‘经济洼地’变成了医疗人才的高地，其收入明显高于比它经济发达的周边地区。

　　对于老百姓来说，大家有目共睹的一点是看病环境变好了；医疗条件变好，老百姓看病方便了；医生的脸色好看了，不用给医生送红包了。

　　评价宿迁医改成败的一个最重要标准，是看其医疗价格究竟是上升了还是下降了。有报道说，卫生部曾对宿迁市医疗机构2000年至2002年收费情况(不含中医机构)作过调查，他们的统计显示，每门诊人次平均费用变化是：市级医院从90元涨到113元，县级医院从51元涨到143元，乡镇卫生院从32.4元涨到35.2元；每出院人次平均费用，市级医院从2793元涨到3277元，县级医院从2766元涨到4243元。

　　但宿迁市的调查却提供了相反的结论，其提供的数据显示，改革后在全国各地医疗价格一路快速走高的情况下，该市医疗服务价格连续五年下降，1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院由75.49元降到69.2元，下降了8.3%；乡级医院由37.62元降低到28.09元，下降了25%。每病床日收费市县级由182.18元降低到180.64元，下降了0.1%；乡级医院由62.24元降低到52.58元，下降了15.5%。出院者平均医药费用市县级医院由2150.80元下降到2128.17元，下降了1.0%；乡级医院由554.36元下降到479.65元，下降了13.5%，医疗价格低于全国平均水平约三分之一。

　　当然，既然是改革就有不够完善而需要逐步去完善的地方，但不能轻易去否定改革的积极意义，要正确看待和对待改革，把成绩和问题区分开来，以让问题得到有效解决，而让成绩发扬光大。包永辉