劳务工享有自费项目知情权

　　“个人缴4元，企业出8元；既保门诊又保住院”的深圳市劳务工合作医疗从2006年6月1日起，已经正式升级为“深圳市劳务工医疗保险”，同时扩大了覆盖范围、提高了医疗保险的待遇、降低了劳务工看病自费的比例，劳务工花更少的钱就可以享受更好的医疗保险待遇。为保证劳务工医疗保险扩面的成功，深圳市社会保险基金管理中心就劳务工所关注的热点问题进行了详细的解答，本报将陆续刊发。

　　医疗费用发生之日起三个月内可报销

　　1.劳务工医疗保险医疗费用报销的时限有何规定？

　　答：报销时限为：报销门诊医疗费用的，在费用发生之日起三个月内；报销住院医疗费用的，从出院日起三个月内。

　　2.办理报销手续时需带哪些资料？

　　答：办理报销手续时，需要出具转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳动保障卡》等资料。

　　3.到港、澳、台地区以及国外治疗的医疗费用可否报销？

　　答：参加人到港、澳、台地区以及国外治疗发生的医疗费用，劳务工医疗保险基金不予报销。

　　意外事故造成伤害不能报销医疗费

　　4.诊治各种意外事故造成伤害的医疗费用能否报销？

　　答：不能报销。工作中发生的意外事故，按国家工伤保险条例处理；生活中发生的意外事故，属于商业保险范围。由于劳务工医疗保险缴费水平较低，保障范围不宜太大，不可能包罗万象，同时不易判别“各种意外事故”属不属于工伤保险范畴，管理成本也较大。因此，“各种意外事故”暂不列在劳务工医疗保险保障范围内。

　　5.除了各种意外事故造成伤害外，还有哪些情形劳务工医疗保险基金不予报销的？

　　答：①未经转诊自行到非结算医院治疗的，但有危及生命体征需就近抢救的除外；②自购药品的；③因交通事故、医疗事故、其他责任事故造成伤害的；④因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；⑤因他人侵害行为造成伤害的；⑥国家、省、市医疗保险规定的其他情形。

　　美容性功能障碍等诊疗项目不能报销

　　6.使用哪些诊疗项目劳务工医疗保险基金不予报销？

　　答：①门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；②美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；③正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险项目；④特殊医用材料（包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊）和单价在90元以上的进口医用材料；⑤眼镜、义齿、助听器等康复性器具；⑥各类器官或组织移植；⑦气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；⑧各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；⑨各种科研性、临床验证性的诊疗项目；⑩国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

　　7.参加劳务工医疗保险后，产前检查、住院分娩的费用能否由基金支付？

　　答：不能。劳务工医疗保险参保人的产前检查、住院分娩等医疗费用，按照国家、省、市有关规定处理。

　　劳务工享有自费项目知情权

　　8.使用自费项目是否享有知情权？

　　答：定点医疗机构为参保人提供规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人或其亲属签字同意。参保人享有知情权，有权要求医疗机构提供费用明细清单。

　　定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应当执行劳务工医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

　　基金结余全部转下一年度继续使用

　　9.定点医疗机构门诊基金有结余，如何使用？

　　答：定点医疗机构年度结余的门诊基金，全部转下一年度继续使用。

　　10.社保机构如何与定点医疗机构进行门诊费用结算？

　　答：市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险门诊医疗费用，采用“定额包干、按月偿付、年度总算”的方式。

　　市社保机构根据参保人选择就医的情况，根据参保人数核算分配到结算医院的基金数额，以核算数额为基数，预留5％作为与医疗服务质量挂钩的费用后，其余95％按月划拨给结算医院统筹管理，由结算医院负责分配与结算。

　　市社保机构参照《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》，对劳务工医疗保险服务质量进行考核。年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。

　　11.社保机构如何与定点医疗机构进行住院费用结算？

　　答：市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险住院医疗费用，采用服务单元结算方式为主，辅以单病种结算等方式。

　　服务单元结算方式采取与各定点医疗机构协议平均住院人次费用为标准，按月偿付、年终结算。每月按应偿付总额的95％支付，预留5％作为与医疗服务质量挂钩的费用，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。

　　12.定点医疗机构不按规定提供医疗服务怎么办？

　　答：定点医疗机构不按规定向参保人提供应享有的医疗服务而损害参保人利益的，或者应予转诊而未予转诊造成不良后果的，市社保机构根据情节轻重，可予以警告、通报批评、暂停或者取消其定点医疗机构资格，并按协议规定扣付违约金。

　　13.用人单位不按规定办理参加劳务工医疗保险有什么后果？

　　答：用人单位未按规定缴交的劳务工医疗保险费不得补交，未缴费期间发生的住院费用由用人单位参照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定支付；门诊费用由用人单位按照《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》的规定支付。