医生拒做过敏测试 3岁半男孩注射鱼腥草不幸夭折

　　前言

　　一个三岁半的小男孩，淘气顽皮，小嘴能说会道，爱和小鸟对话，还时不时地给大人讲道理。然而，在今年6月1日，这个可爱的男孩永远地停下了生命的脚步。小男孩叫朱承志，家住新疆哈密。六一那一天到底发生了什么呢？

　　史红霞一直深陷在失去爱子的悲痛中。当着年过花甲的公公婆婆的面，她想尽量地克制自己不要哭出声来，然而这种压抑的哭声，却更让人揪心。1家人知道孩子是过敏体质史红霞的儿子叫朱承志，今年六一儿童节，孩子刚刚3岁半。因为5月底连续几天天气忽冷忽热，小承志有些感冒。

　　史红霞：他生病就是刚开始有点伤风，就是淌个鼻涕，没有精神，乏得很，不想吃，不想吃，也不想玩。

　　看到一向活泼好动的小承志突然间像变了个人似的，一家人都很心疼，赶紧买了些药给他吃。

　　史红霞：吃的都是感冒冲剂，咳嗽糖浆那些东西。

　　孩子的家人之所以一直没有带孩子去看，一方面是因为他们觉得孩子病的不严重，而另一方面，是因为他们知道自己的孩子不能乱用药，这个孩子是药物过敏体质。

　　朱自强：在他出生的时候，这个医生曾经说过，他说你这个孩子对青霉素之类的药物过敏比较厉害，青霉素也不要打，打中成药比较好一些，再一个，每次打针必须要求他(医生 做皮试，我说为啥？他说你这个孩子在医学上属于过敏体质。

　　医生的忠告，朱自强时时记在心里，已经3岁半的儿子好像也很争气，从小就很少生病。然而这次，他的病却越来越让人担心，尤其是到了晚上，咳嗽就更厉害了。朱自强夫妇很心疼，孩子生病两天后，他们决定带小承志先去村里的医疗站看看。

　　朱自强：当时是付大夫坐诊，我说我这个小孩不能打青霉素，不能打头孢先锋这些 药 ，他说那就是过敏体质的小孩，他说你以前打过啥针？我说打过双黄连，林可霉素，白霉素和红霉素，他说这我就知道了，他就打双黄连。

　　以前对双黄连从未过敏的小承志，在输液后不久，出现了反应。

　　朱自强：当时嘴唇这里起了一个小泡泡，紧跟着手上就起了小泡泡，也就是三秒钟到五秒钟的时间，我赶快喊付大夫，付大夫一看说过敏了，当时把针头一拔，给我说你捏住，我就捏住，当时把抗过敏的药拿过去，顺着就推进去。

　　几分钟后，小承志的过敏症状得到缓解。

　　朱自强：药打完胳膊疙瘩全部退完了，当时付大夫就说，还有一个当班的护士，医生，说你这个小孩过敏体质还挺厉害的，你不然开一些感冒药吃吧，回去晚上观察一下，也没啥多大问题，就是个感冒。

　　同一种药，有的人用了会治病，有的人用了就会过敏，可能会产生过敏性皮疹、呼吸困难、休克甚至会导致死亡，朱承志正是一个过敏性体质的孩子。这次在村医疗站输液虽然有惊无险，但也着实把朱自强吓坏了。随后，他请医生给儿子开了些口服药回家吃，希望他的病就此好起来，然而，事情并不像他所希望的那样。2医生认为没必要做皮试

　　2006年5月31日，小承志生病已经4天了，他咳嗽得更厉害了。吃药没有见到明显的效果，针又不敢随便打，朱自强夫妇心里越来越急，他们担心这样一直拖下去，万一孩子的病发展成肺炎就更麻烦了，朱自强决定到乡卫生院去问问。

　　大泉湾乡卫生院是新疆哈密市的一个基层医疗机构，在这里，朱自强找到了年龄最大的医生马国兆，就孩子的病向他咨询治疗办法。

　　朱自强 我说我这个小孩是个过敏体质，不能用哪种药哪种药。

　　马国兆：我说这个药要是过敏的话，现在还有其他的，过敏率低一点的还可以治感冒的，像炎琥宁、鱼腥草、川胡宁 音 ，这些药可以用一用。

　　听了马医生的答复，朱自强心里虽然还有很多疑虑，但他还是决定带儿子来乡卫生院看看。

　　朱自强：他说这种药过敏并不等于那种药也过敏，我想也对呀，是不是？我们尊重医学呀。我说不然的话，我就带到哈密去看，他说你没有必要。2006年6月1日，朱自强夫妇带着小承志来到哈密大泉湾乡卫生院，正好是马医生值班，他给小承志做了检查。

　　马国兆：当时来的时候神志是清楚的，活蹦乱跳的，有说有笑的，就是有点上感，当时我是当班的医生，就给他开了一张床位，开了三步液体，一步就是炎琥宁，一步就是鱼腥草，再一个就是林可霉素。

　　马医生开的三种药，全都是静脉滴注，也就是输液。这让朱自强夫妇有些顾虑，他们再一次跟医生提到了孩子曾经药物过敏的问题。

　　朱自强：我说炎琥宁和鱼腥草从来没打过，你给我做一下皮试吧，他说不用做皮试。

　　马国兆是哈密市大泉湾乡卫生院年龄最大行医时间最长的一名老医生，虽然朱自强再三强调孩子是过敏体质，希望能先做个皮试，但马国兆认为没有必要做。

　　马国兆：都是不用做过敏试验的。

　　朱自强：他说这种药就没有做皮试的先例，他说不用做皮试。

　　在马国兆的印象中，用鱼腥草治了这么多年感冒也没有出现过什么大问题，而且鱼腥草注射液的使用规范中也没有要求做皮试。最终马国兆也没同意做皮试。

　　马国兆：用药的时候比较谨慎，当时开完药以后我给护士叮嘱说，用中草药的制剂必须中间加上20毫升的生理盐水缓冲一下，然后再把另一步液体换上，我在门诊上就接待病人了。

　　在乡卫生院，马国兆不仅给年仅3岁半的朱承志开了鱼腥草注射液，还让护士直接给孩子进行静脉滴注。

　　没有人意识到，一场悲剧就要在眼前发生了。

　　朱自强的儿子朱承志3岁半了，从孩子一出生，夫妇俩就知道了自己的孩子是过敏体质，所以他们给孩子用药治病时非常小心，这一次，他们也向乡卫生院的马医生反复说明反复强调了孩子的过敏情况，如果马医生能认真听取朱自强的意见，或者把这个对多种药过敏的孩子转院到抢救条件更好的上级医院，最终也许是另外一种结果。3乡卫生院一次性赔偿8万元

　　2006年6月1日上午9点多，值班护士给朱承志吊上了第一瓶液，三岁半的小承志表现的很坚强，扎上输液针没多久，他又像平时一样开始淘气了。

　　史红霞：他打上针，一边吃东西，一边还说，妈妈你看这个老奶奶也打针，这个叔叔也打针，还问人家疼不疼？他掏出来那个饼干，上面有大象图案，猪八戒图案，他说你吃大象饼干吃不吃？他说我不吃，逗得人家特别好玩。

　　半个小时后，第一瓶液输完了。在用盐水缓冲后，护士换上了第二瓶液：鱼腥草注射液。

　　然而，没过多久，小承志突然出现了反应。

　　护士：鱼腥草一换上，我就觉得不对了，大概不到一分钟吧。

　　史红霞：他直挠耳朵说有点不舒服，我知道我那娃娃，他(爸爸 在一边，我说快，不行了。

　　朱自强：我第一感觉我就出来了，一下子抓住，不对劲赶快喊大夫。

　　护士：然后我就赶快把药停了，他就哭得，抓衣服，我赶快把药停掉。

　　孩子出现的反应对朱自强来说很熟悉，他们立即喊马医生。正在给其他病人诊疗的马国兆赶紧跑了过来。

　　马国兆：他一说小孩不舒服，我就马上意识到这个小孩是哪一种药物轻微的反应，就赶紧跑过来，跑过来一看这个样子，就转到急救站去。

　　马国兆与值班护士立即按照过敏反应的抢救步骤对小承志进行抢救，先后注射了地塞米松、肾上腺素等抗过敏急救药物，然而这些措施并没有让小承志出现好转。

　　史红霞：已经口吐白沫了，他们就进行抢救，人工呼吸。

　　就在医生护士全力抢救的过程中，正在下乡的院长迟建平也得到了消息，立即从村里赶到卫生院。

　　迟建平：我们当时来了以后，我们了解情况，他们已经用了一些控制的药，但是我们采取这些措施以后，这个小孩的病情没有得到控制，我们想要争取时间，必须要把这个小孩要往上级医院转。

　　与此同时，大泉湾乡卫生院给哈密市120急救中心也打了电话，急救中心立即派车赶往七十公里外的大泉湾乡卫生院。在离乡卫生院十公里左右的地方，两辆救护车相遇，小承志被转到设施更完备的120急救车上紧急赶往哈密进行抢救。然而，此时的小承志，生命体征已经非常微弱。

　　家人： 急救医生 把娃娃眼翻开一看， 说 你们别抱希望了，我大哥跟我大嫂子都在车上，我大哥就哭。

　　赶到哈密市急救中心后，医生们继续抢救了四十多分种，最终不得不宣布小承志死亡。

　　史红霞：我当时就不让他们走，我说你再抢救，他 医生说 已经没有用了，我们三个人就抱着娃娃在那里哭，这可咋办呀。

　　一个活泼的生命，就这样走了，而这一天，本应是属于他的快乐的六一。小承志死亡后，哈密市卫生局立即成立了由卫生局领导和当地多家医院的儿科主任组成的调查组，对大泉湾乡卫生院的治疗问题进行调查。最后的结论是，小承志是死于鱼腥草注射液引起的不良反应。经协调，大泉湾乡卫生院一次性赔偿其家属8万元。

　　王峰斌：从我们这个地区专家的鉴定结论来说，我们大泉湾卫生院用药是合理的，基本合理的，死亡的原因主要是药物反应造成的，责任嘛你说有没有责任？我们毕竟是乡镇卫生院，这也不是我们乡镇卫生院医护人员的技术水平能解决的，农村医护水平也就这么高了，可能这个生命放到大医院，可能就挽救了，但是我们没有。4七种注射剂被暂停使用

　　就在小承志失去生命的6月1日，国家食品药品监督管理局下发了通知，由于鱼腥草注射液存在安全隐患，要求各地卫生部门暂停使用鱼腥草等七种注射剂。

　　据国家药品不良反应监测中心的统计数据显示，截止到今年四月份，全国已经有222例鱼腥草注射剂的严重不良反应的报告，而从1988年到2006年4月13日，监测中心收到的有关鱼腥草类注射剂的严重不良反应报告要远远高于其他类药物。那么，鱼腥草究竟是什么样的药呢？

　　中国药学会医院药学专业委员会委员主任药师陆丽珠：鱼腥草注射液跟鱼腥草都是清热解毒什么的，就是用于肺部感染、炎症用的，但引起不良反应这方面也是最多的。

　　鱼腥草是一种多年生的草本植物，因有浓重的鱼腥味而得名。

　　我国很早就把鱼腥草作为一味中药，来治疗呼吸道感染等疾病。在最初，它只是传统的中草药，主要是作为汤剂服用的。然而，从二十世纪七十年代起，在中药现代化的进程中，出现了鱼腥草提炼制成的鱼腥草注射剂。

　　中国药学会医院药学专业委员会委员主任药师陆丽珠：那时，全民都上来做中药注射剂，农村也自己做针剂，医院也做针剂，哪儿都自己做针剂，就这个时候，说全民皆兵，就恨不得全民都来做中药注射剂，那时做的真多。

　　从此，鱼腥草注射液被广泛地应用于临床治疗中，使用的方法也由传统的汤剂变成针剂，由口服变成了注射或者输液，而这种使用方式上的根本转变，也使鱼腥草的不良反应大幅度增加。

　　国家食品药品监督管理局药品评价中心教授孙忠实：它有很多杂质，次要的成份和杂质有几十种。一般来说吃中药比西药安全，是这么一回事，是总体来说是安全的，但是 具体 到注射剂来说，中药注射剂的过敏反应特别多。

　　专家分析认为，鱼腥草注射液是由人工提炼鱼腥草制成的，它并不是一种成分非常单纯的中药制剂，里面还含有大量的杂质以及植物蛋白。而这些杂质和植物蛋白，很可能会引起患者的不良反应。

　　中国药学会医院药学专业委员会委员主任药师陆丽珠：现在发生问题，回过头来看看，那个工艺相当老，就是水蒸汽蒸馏两次，所以一百九十五个厂都可以生产，太简单了。在工艺上严格程度不够，质量标准也不行。2006年6月2日下午5点40分，哈密市卫生局接到新疆维吾尔自治区转发的国家食品药品监督管理局的通知，要求立即暂停使用和审批鱼腥草等七个注射剂。刚刚因为注射鱼腥草引发悲剧的哈密市局立即通知了各乡镇村，将这些药就地进行了封存。三岁半的朱承志，用他年幼的生命，让这个偏僻的地方永远记住了鱼腥草注射液。

　　因为存在用药安全隐患，鱼腥草注射液终于被暂停使用了，我们在为小承志的生命挽惜的同时，也为更多的像小承志一样体质的孩子感到庆幸，毕竟，我们发现了这个隐蔽的杀手。也许有观众会问，这是不是说所有的鱼腥草类的药都不能用了呢？不是的。因为鱼腥草注射剂的不良反应并不等于鱼腥草的不良反应，鱼腥草仍然像以前一样，可以加入到中药汤剂中或者食用。其他一些含有鱼腥草的药品，比如口服制剂，也仍然可以根据病情需要而合理使用。(据央视《生活》