太平人寿放弃投保人体检 三年后却拒绝理赔

　　年仅3年零9个月大的怡怡（化名）最近被诊断为患先天性心脏病，住院11天，花费2.5万元。怡怡妈妈楼女士暗自庆幸，好在已给女儿买了《太平无忧长期健康险》，正好解燃眉之急。

　　但她很快被浇了冷水，保险公司以投保人当初没有“如实告知”小孩病情为由，拒绝赔偿。

　　拒赔、拒绝退保

　　还单方面终止合同

　　2003年9月21日，楼女士在浙江太平人寿保险有限公司给9个月大的女儿怡怡购买了一份《太平无忧长期健康险》，每年缴纳1400元，22项大病就可以理赔。

　　今年5月29日，小怡怡生病住院，经诊断患有先天性心脏病，花掉医药费2.5万元左右。

　　楼女士找到浙江太平人寿保险要求索赔，却遭到了拒绝。

　　8月初，保险公司出具一份《理赔通知书》，称投保前怡怡已患有先天性心脏病，但楼女士在投保时没有如实告知，保险公司因此拒赔，并单方面终止保险合同，也拒绝退还楼女士缴纳的4000多元保险金。

　　保险公司

　　投保前没有如实告知

　　保险公司的拒赔理由是，楼女士在投保前没有如实告知怡怡患有先天性心脏病。

　　8月9日下午，浙江太平人寿保险公司运营服务部经理冯伟琦，向记者提供了一份“浙江大学医学院附属儿童医院的彩色超声报告单”，结果显示，患者怡怡为先天性心脏病（室间隔缺损），检查日期为2003年9月10日。

　　但诊断报告单上，没有医院签字和盖章。

　　“保险合同的投保日期为2003年9月21日，从合同签订日期看，怡怡应该是生病在先，”冯伟琦说，投保书对投保人曾患有的重大疾病，都进行了书面询问，其中也包括是否患有先天性心脏病的询问，但楼女士在签订合同时否认，按照《保险法》规定，投保人故意隐瞒实情，不履行如实告之义务的，保险公司有权解除合同，并不承担赔偿责任。

　　消费者

　　为何理赔时才“算账”

　　“我不知道女儿以前诊断过这种病。”楼女士说，保险公司一直没有向她出示怡怡患有先天性心脏病的证据。

　　她再三强调，自己绝对不知道女儿在投保前患病的情况，也不知道保险公司的诊断报告单从何而来。

　　楼女士对保险公司的说法十分不满，她说，当初合同中约定，授权太平人寿保险在审核投保申请时，委派医师或指定医疗机构进行体检。“保险公司当时为什么不对投保人体检，到了理赔的时候才‘秋后算账’呢？”

　　追问

　　保险公司为何放弃体检

　　诚如楼女士所说，保险公司为什么事先不对投保人进行体检？

　　冯伟琦解释，是否给投保人做体检，原则上投保额高，投保人年龄偏大的需进行体检，以降低保险公司风险。考虑到怡怡才9个月大，不会有什么问题，所以没有进行体检。

　　“体检只是一种测评风险的手段，并不是强制性规定。”冯伟琦说，出现风险是因为楼女士当初没有如实告之，所以，保险公司不应承担责任。

　　楼女士却认为，双方签订的保险合同中约定，投保人已经授权太平人寿保险审核投保申请时，委派医师或指定医疗机构进行体检。保险公司放弃体检的权利，风险就应该自行承担，不能转嫁给消费者。

　　法律规定口头询问

　　其实是书面询问

　　楼女士认为，保险公司将合理询问变成格式化条款违反相关法规。她说，根据《保险法》规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告之。“保险公司将询问内容格式化，做法首先违反法律规定，书面格式化的询问是根本不能算数的。”

　　楼女士说，当初业务员没有对她进行口头询问。“就一个劲地叫我签字，我也没有时间向家里其他人询问小孩的病史。”

　　观点

　　放弃体检核实

　　保险公司有过错

　　“保险公司当初有义务对投保人的身体状况和信息进行核实，以确定是否承保，保险公司放弃了核实的权利，存在一定过错。” 浙江五联律师事务所的童松青律师说。

　　童松青认为，没签字没盖章的诊断报告，不符合有效证据的要求，即使这份诊断报告是有效的，也难证明楼女士在投保时是故意隐瞒投保人病情。

　　违反《保险法》的规定

　　浙江省保险行业协会财险部主任朱潇磊认为，保险人和投保人签订合同时，双方都有如实告知的义务。

　　如保险人只是将问题格式化，未做详细解释和询问，投保人书面回答后还是出现了“未如实告知”的情况，那么保险人和投保人都有责任。

　　《保险法》第十七条规定，订立保险合同，投保人只需履行被动告知义务，即保险人问什么投保人如实答什么。

　　现在不少保险人在格式条款中，将投保人这种“被动告知义务”设定为“主动告知义务”，即不需保险人的询问，投保人就要如实告知情况，否则，出险后将得不到赔偿，这违反了《保险法》的规定。

　　行业内幕

　　80%以上拒赔案

　　都因没有“如实告知”

　　保险业内人士透露，目前80%以上拒赔案都因没有“如实告知”引起。

　　而根据保险行业的国际惯例，如果从保险合同生效之日起满一定时期后（这个一定时期通常规定是两年），保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚信原则，未履如实告知义务为由，否定保险合同的有效性或者主张解除保险合同。

　　也就是说，保险人以投保人隐瞒、漏报、误告等理由予以抗辩的期限是两年，超过两年保险人便不得以此为由拒付赔偿金。

　　一些专家认为，这一招不但可避免保险公司滥用“如实告之”义务的诚信原则，使消费者索赔难，也可堵住漏洞，让那些企图骗保的人无缝可钻。