专家官员直面现实勾勒医改新方向

　　本报记者 周凯

　　中国的医疗卫生体制改革问题始终是一个敏感的话题。与一年前首届中国健康产业高峰论坛一样，今年9月16日在中欧国际工商学院举行的第二届中国健康产业高峰论坛上，出席论坛并发表演讲的政府官员们依然对媒体讳莫如深。

　　他们一再强调不要公开自己的姓名和身份，其中一位官员解释：“怕惹麻烦”。更有意思的是，几位官员还要求主办方把论坛速记稿中自己的那一部分删掉。

　　事实上，中国的医疗卫生体制改革正面临着巨大的挑战。去年7月29日，本报独家报道了由国务院发展研究中心和世界卫生组织联合发布的一份报告称，中国过去10年的医疗卫生体制改革“基本不成功”，引起社会广泛关注。

　　业内人士指出，中国医疗卫生体制失灵的主要症状表现为：医疗服务缺乏公平与公正性、政府资金使用效率低下。

　　由此导致的结果是：

　　当前医卫服务体系存在严重不公

　　殷大奎是惟一愿意公开自己姓名的演讲者。这位国家卫生部原副部长现在的身份是中国医师协会会长。他演讲的题目是《建立公平高效的卫生医疗服务体系》。

　　42年前，殷大奎从同济医科大学毕业当了医生，先后担任过华西医科大学的副校长、四川省卫生厅厅长、卫生部副部长，对中国的卫生医疗服务的问题可谓了如指掌。

　　他列出的一组数据让论坛的听众吃惊不已：

　　我国卫生总费用只覆盖20%人口的卫生服务；

　　1998年全国卫生服务调查显示，我国87.4%的农民完全是自费医疗，37%的患病农民应就诊而未就诊，65%的患病农民应住院而未住院；至1989年，我国农业合作医疗覆盖率下降到只有4.8%，直到1995年也只恢复到15%；

　　2000年，WHO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)；

　　2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人；

　　2005年，新型农村合作医疗试点1.56亿人；

　　中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告)；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。

　　一系列数据表明，中国目前的卫生医疗服务体系存在着严重的不公平现象。

　　殷大奎介绍，卫生服务可及性是衡量一个国家卫生政策和制度正确性的主要指标之一。而一个国家的卫生公平，是社会公平的最重要内容之一。因此，国家和政府在制定卫生政策时，必须考虑卫生公平问题，“基本医疗服务和公共卫生服务在任何情况下，都属于公共服务产品，都只能由政府来承担”。

　　殷大奎认为，之所以会出现不公平的现象，原因有三：

　　一、国家政策导向发生偏转，在处理效率与公平问题上，过多强调效率优先；

　　二、在实践操作层面，过分强调经济体制的市场原则，过分放大市场化效应，弱化社会公益的职能；

　　三、在技术性操作层面，医疗卫生是社会保障的重要基础性内容，但我国对城市的基本医疗保险、农村的合作医疗等，在一段时期内不够重视。

　　与卫生医疗服务体系中的不公平相比，我国卫生医疗服务的效率也令人忧虑。殷大奎同样列出了一组数据：

　　1978至2001年，卫生总费用从110.2亿元上升为5150.3亿元，平均年增长12.2%，同期GDP平均增长9.42%；

　　一些医疗机构管理不善，医疗费用快速增长，近8年来医院人均门诊费用增长13%，住院费用增长11%，大大高于人均收入增长的幅度；

　　1982至2000年，中国政府办的医院占全国56.2%至64.4%的床位，51.1%至63.4%的人员，仅承担27.3%至40.8%的门诊量，38.8%至54%的住院量；

　　2002年，中国综合医院平均住院日为10.6天(美国不足7天)；英国阑尾炎手术住院日从1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中国该手术平均住院日仍为7.2天；我国CT利用率仅为38%,核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元；按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12%至37%被浪费掉了。

　　“没有公平的效率，对社会的贡献是反比性的，效率越高，负面作用越大；而没有效率的公平，是没有希望低水平的公平，其内在关系也呈反比，即越讲公平，效率越低。因此我们应该坚持公平原则，力求较高的效率，即贯彻公平、效率一致性的精神。”殷大奎说。

　　看病难看病贵的根源在哪里

　　国务院发展研究中心的专家A表示，虽然过去20多年中国的医疗卫生体制进行了全面变革，但是进一步改革医疗卫生体制势在必行——

　　一方面，医疗服务供给能力和技术水平有所提高，医疗服务机构微观效率有所提高；但另一方面，医疗服务价格攀升，“看病贵”问题突出，医疗资源分布、干预重点日趋不合理，总体来说，“公平性和卫生投入绩效全面下降”。由此，对经济社会发展产生了很大的影响，增加了公众的疾病负担，降低了消费预期，导致贫困，群体间矛盾突出，影响社会稳定。

　　殷大奎表示，看病难、看病贵的根源，在医疗卫生体制和运行机制——

　　首先，不重视社区医疗卫生水平。70%至80%的病人，首先应该在社区解决。但现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任，什么病都要到大医院看，结果浪费大量的医疗资源。

　　其次，广大农民的医疗卫生保障问题没有解决。以前的三级预防保健网现在没有了，不过现在国家加快农村新型合作医疗制度建设，2006年试点扩大到全国县级总数的40%，2008年将覆盖80%，2010年基本覆盖农村居民。

　　第三，公共卫生体系建设不足。应该以预防为主，不生病，少生病，这样的投入少，效益好。此外，还有医疗保障制度和医疗卫生人才的培养问题等等。

　　殷大奎还认为，医疗本身具有趋高性，“大家生了病都想找最好的医生，用最好的药，事实上，不太可能”。

　　他还特别强调了公立医院和政府办医院的不同——政府办医院，应该把人员、经费等全包下来。而事实上，政府投入只占公立医院收入的8%左右，大医院只占1%至3%。

　　世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也指出，中国的公立医院要通过病人付费拿到医务人员工资的50%至90%，导致医院增加临床服务量，而提供的预防和基本服务不足。同时，导致不必要的过度开药和诊断服务。而且，难以实施成本控制。

　　哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立也认为，政府应该把一部分医院的财政包下来，避免医院的创收压力，同时，把其他医院放开，实行税收和行政监管。

　　卫生部的一位官员B，则从管理体制与市场监管角度谈起。他认为，目前中国管理医疗卫生的部门太多，除了卫生部以外，劳动和社会保障部、科技部、建设部、民政部、国家食品药品监督管理局、国家环保总局、国家计生委、国家质检总局、国家安监总局、国家发改委、财政部、教育部、人事部等十几个国家部委，都在管理医疗卫生中的一部分工作，“各自为政，缺乏统一协调，难以确定总体发展的目标，全面推进卫生改革”。

　　他认为，各部门职能分散，多头管理，降低了行政管理效率，同时，可问责性差，反应性差，导致居民的普遍抱怨和不满，而卫生与经济发展的不协调，也影响了和谐社会的构建。

　　有意思的是，来自不同部委的政府官员的观点不尽相同。一位官员认为，我国城镇医疗基本保障应该从保住院和门诊大病做起；而另一位官员则认为，选择医疗卫生服务的干预重点应该是公共卫生服务、成本效益好的基本临床服务和适宜的技术。

　　刘远立则建议，可以成立国家级的人民健康委员会，作为管理医疗卫生的“司令部”，来协调各部门的工作。