保单是银理赔是金

　　———中国人寿四川省分公司探索保险理赔创新之路

　　德阳分公司在医院推行实时赔付系统

　　先垫付，再理赔，商业保险公司对医疗客户的一般规则。去年8月，全国惟一的医院实时赔付系统在德阳开通，旧有的规则从此打破。病人入院时，只缴少许的押金，出院时即

获得由医院垫付的保险理赔金。

　　6月12日，德阳二重职工季小英出院的日子。她拿着1000元的押金收据，到德阳市二医院出院处结账，总共4457元的花费还退回现金420.52元。笔者当时翻看她的账单，个人支付仅579.48元，基本医疗（社保）支付为2553.05元，其余的由中国人寿德阳市分公司支付，金额为1324.47元。

　　“如果没有中国人寿的实时支付系统，尽管单位投了商业保险，她至少要多交1000元押金。今天结账，不仅不能退回420多元现金，还要补交1300多元医疗费。”一旁的德阳市二医院党总支副书记喻洪钢介绍说。

　　季小英也感到一身轻松：“尽管单位在中国人寿为我们投了商业保险，但在一年前，实时赔付系统未开通时，我们要先垫付，然后拿着医药费用发票到保险公司去报，由于审查极为严格，时间拖得比较长。”

　　张本相是一个老患者，他的儿媳妇来为他结账。“总供花医疗费2.5万元，押金只缴了1000元，自费部分仅3376元，除去社保支付的18000元外，其余的部分中国人寿全报销了。”她的媳妇说，前两年，也去保险公司报过账，手续比现在麻烦得多。

　　喻洪钢评价说，这个系统对患者来说，好处还不只这些。如若事后报账，患者本人首先要垫付一笔押金，如果是严重一点的肿瘤患者，至少要垫付3到4万元，并且在治疗过程中还要根据进程，不断垫付医药费，经济上如不是很宽裕，很难保证延续治疗。对于边远乡镇的保户来说，更是受益无穷。他们再也不用为了赔付而“上下求索”了。

　　或许内在的赔付系统比较抽象，但从对季小英、张本相的赔付过程中，读者不难看出，只要是保险公司客户，一旦生病住院，只缴两部分钱，一是押金，一是自费部分，客户不用再管理赔的事。然而从中受益的，远非客户一家，还有医院。

　　喻洪钢介绍说，过去有些危重病人，一开始缴不起押金，医院治也不对，不治也不对。治，担心付不起医药费。不治，又未尽到人道主义。实时赔付系统开启后，医院只要确认是中国人寿保险公司客户后，放心治就是了，不但能保证病人及时得到治疗，而且还能为病人提供有效的后续治疗。

　　什邡市二医院的数据表明，自从实行医院实时赔付以来，病人流量同比增长近30％。德阳市一医院、邻近的陆军总医院先后开启该系统，就连中江苍山镇卫生院也加入进来，整个德阳已有90多家卫生机构入网。

　　四川保监局局长黄先贵在全省保险工作会议上认为这种方式解决了保险赔付不及时的老大难问题，既控制了风险也改进了服务。

　　中国人寿四川省分公司总经理潘运新表示：“这个诚信为本、服务至上的赔付系统，是公司不断创新，勇于开拓、真心实意为客户服务的体现，是实践‘三个代表’的重要成果。我们将在全省系统推广，让全川的中国人寿客户早日享受到实时赔付带来的便捷服务。”

　　理赔细节制度执行力作保证

　　中国人寿德阳市分公司首创的上述医院实时赔付系统，在三个管理平台上进行运作：医院管理平台、基本医疗管理平台、住院实时赔付管理平台。实时赔付平台可直接从另外两个平台调用相关数据。其具体赔付程序是，中国人寿德阳市分公司客户住院后，首先在三个管理系统中办理入院，并向保险公司系统提供相关资料，保险公司理赔调查人员在医院随即对客户信息进行核对，并在系统中予以确认。而客户住院期间的医疗信息也将全部存储于医院的管理系统。当客户治疗结束后，所有信息传输至基本医疗保险系统和住院实时赔付系统。实时赔付系统则根据获取的信息和数据算出保险公司理赔金额，客户出院时只需办理相关手续，签字确认缴清自费部分即可出院。医院则定期与保险公司结算保险理赔金。

　　正如潘运新总经理所言，这种系统的问世是中国人寿四川省分公司长期坚持制度创新的结晶。

　　一直以来，中国人寿四川省分公司便本着提供优质高效服务，履行好对客户的诚信责任，近年公司又相继出台了《营销员管理办法》、《重大疑难理赔案件审议办法》，制订《个人代理人行为规范》、《理赔定点医疗服务机构合作协议》等系列规章，旨在将赔付中可能出现的问题消灭在萌芽之中。

　　进入2006年全省系统对理赔工作的管理则从执行制度入手，要求各级公司必须严格贯彻执行总公司理赔手册、相关实务及理赔有关制度，坚持从实理赔原则，加大制度执行力度。要求做到有令则行、有禁必止，执行制度不走样。根据全省理赔工作现状，省公司制定下发《关于进一步加强全省理赔工作若干事项的通知》，进一步规范了理赔操作行为，理赔管理、理赔质量和理赔时效又跃上一个新台阶。

　　建立理赔数据分析制度，加强理赔信息收集与反馈，规范经营管理。为了实时、准确掌握理赔工作情况，省公司要求各市州公司每月对理赔总体情况、短期险经营情况进行详细的数据收集报送，形成理赔分析报告，及时向省公司总经理室传递理赔信息。对理赔环节中发现的问题，及时向相关部门反馈、及时完善，以保证理赔工作质量的不断提高。

　　加强理赔队伍建设，理赔人员素质是关键。对此，省公司举办全省理赔管理人员培训班。按照总公司核赔人管理办法等要求，各市州公司采取短期培训与长期培训、集中培训与岗位培训相结合、走出去与请进来等方式，坚持岗位培训为主、集中培训为辅原则，加强理赔人才的培训。在此基础上，省系统各公司根据自身实际，聘用了法律、医学专业人员，调整和充实了理赔队伍，部分公司还成立了理赔专业部门。一支作风硬、业务精、能最大限度满足客户需要的理赔专业队伍已经在中国人寿四川省系统形成。

　　理赔提速技术手段作支撑

　　“回首我们走过的路，通过多年来的共同努力，中国人寿在四川寿险市场探索和积累了丰富的理赔管理经验，建立起了一系列理赔管理制度，培养和锻炼了一批忠诚客户的理赔能手，但如果理赔不及时或者拖拉，则会前功尽弃，因为保险讲究的最大原则是诚信。为此我们在抓软性服务质量管理的同时，加强服务的硬件技术网络支撑建设。”潘运新对运用现代科技手段提高赔付时效见地颇深。

　　有此思想“支撑”，中国人寿四川省分公司开通的95519“一站式”客户服务专线电话，一天24小时受理客户的咨询、查询、投诉、理赔报案、保单挂失、回访等一系列服务。同时开通手机短信服务、电子商务服务。客户服务中心还通过中国信息化推进联盟客户关系管理专业委员会CCCS-2003标准认证，成为省内唯一一家通过认证的电话服务中心，为服务品质的不断提升构建起先进的科技平台。

　　制度保障，技术支撑，全省理赔工作及时、主动、准确、合理。仅“十五”期间，中国人寿四川省分公司就为218.4万余四川的被保险人提供保险赔偿或给付理赔服务，给（赔）付人身保险金达27.16亿元。到2005年底，全省共承保3548万人次，拥有长短险责任保单1078万件，提供的风险保额达7649亿元。

　　今年上半年又为全省客户提供各种给（赔）付案件22万余件，给（赔）付保险金27086万元。充分发挥了保险的社会保障作用和社会管理功能。

　　沈寿轩