“三个不予支付”要谨记

　　诊疗项目社保记账有限定范围

　　“三个不予支付”要谨记

　　本报记者杨丽萍通讯员沈华亮／文通讯员祝云才／图

　　参加社会医疗保险后去医院就医，哪些诊疗项目是可以社保记账？哪些诊疗项目应该由自己付钱？昨天，记者专访了市社保中心医保处有关负责人。

　　诊疗项目记账有限定范围

　　“不少市民都对我们提出过这样的疑惑，说他们参加了社会医疗保险之后在医院就医时，不清楚哪些项目医保可以记账？那些项目应该自己付现金？当医院就有些项目向参保人要求自付现金时，参保人往往感到不理解，觉得自己参加了社会医疗保险，并已按月缴纳了医保费用，就应该完全享受医疗保险记账服务。”

　　该负责人告诉记者：“其实，社会医疗保险诊疗项目和医疗服务设施是有限定范围的，并不是所有的项目都可以由社保报销。”

　　诊疗项目制定原则有四

　　深圳市基本医疗保险诊疗项目的制定原则有四：根据国家《全国医疗服务价格项目规范》和国家劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》规定和要求，超出国家、省和本市基本医疗保险政策范围的诊疗项目不纳入；非临床诊疗必需，效果不确定的诊疗项目不纳入；属于特需医疗服务的诊疗项目不纳入；未纳入区域卫生规划的项目，未经市卫生行政部门批准许可的大型医疗设备诊疗项目不纳入；按国家及本市有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备诊疗项目不纳入。

　　该负责人介绍说，《全国医疗服务价格项目规范》中，对包括综合医疗服务类、一般检查治疗类、医学影像、超声、核医学、检验、病理、手术、物理治疗、中医等各大类医疗项目3900多个进行了严格的项目分类，包括项目编码、项目内涵、除外内容、计价单位等。而国家制定社会医疗保险诊疗项目与医疗服务设施标准采取了“准入法”和“排除法”两种方法，“准入法”主要对大型医疗设备检查诊疗项目实施准入，对其他的设备检查诊疗项目则实施“排除法”。

　　“三个不予支付”要谨记

　　究竟什么诊疗项目医保可以记账？该负责人说，参保人可采用排除法，只要记住“三个不予支付”就可以了，即在三种情况下医疗诊疗项目和服务设施不能医保记账。

　　第一种情况是非疾病医疗，包括五类：

　　一是医疗服务类：1、挂号费、门诊及住院病历工本费。

　　2、各种医疗风险保险费、滞纳金费、门诊煎药费。

　　二是生活服务设施类：

　　1、就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等；

　　2、陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费；

　　3、使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用；

　　4、损坏公物的赔偿费用；5、文艺活动费用、书刊报纸费；6、尸体料理费、尸体冷藏费；

　　7、各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）

　　三是非疾病治疗类：

　　1、各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除文身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用；

　　2、各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用；

　　3、各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用；

　　4、各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用；

　　5、各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用；

　　6、各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询（住院精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用；

　　7、各种医疗鉴定：包括医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

　　8、正常生育医疗：含产前检查、产后访视、住院分娩和计划生育手术等。

　　四是康复、保健和生活辅助用品类：

　　矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。

　　颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、氙气托、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。

　　五是各种责任事故类：

　　1、因公受伤；

　　2、因自杀、自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行为以及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；

　　3、因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；

　　4、由于交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

　　第二种情况是疾病非基本医疗：

　　一、医疗服务类：各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点钟会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）、特诊诊金、各种检查治疗加急费和院外会诊费。

　　二、医疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、光子刀、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频谱仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗与康复项目费用；

　　三、治疗项目类：

　　1、各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；

　　2、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

　　3、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用；

　　4、近视和斜视矫形术费用；戒烟、戒毒的费用；

　　5、气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；

　　6、人工肝治疗；

　　7、抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）；

　　8、戒烟、戒毒的费用。

　　第三种是违规医疗：

　　1、违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；

　　2、挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等；

　　3、未经市卫生局、物价局、财政局正式批准的诊疗项目费用；

　　4、未向市社会保险机构申请并核准的各种治疗项目及医院自制药品；

　　5、自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

　　6、自购药品的，但个人账户积累超本市上年度城镇职工月平均工资2个月以上者，到定点药店购买非处方药除外；

　　7、自行到国内其他城市，或港、澳、台地区，或国外诊治的。

　　该负责人介绍说，另外，心脏移植、肝脏移植和肿瘤细胞免疫疗法，已于2006年8月1日起，纳入了深圳市地方补充医疗保险范畴。因各种末期心脏病，经完善的内科保守治疗及常规的外科治疗均无法治愈的心脏病、内外科常规方法不能治愈的肝病以及患恶性肿瘤的患者，预计短期内有生命危险的，其发生的医疗费用由深圳市地方补充医疗保险基金支付合理费用的85％。

　　就医时六种情况要注意

　　综合医疗保险参保人到定点医疗机构就诊，门诊属于基本医疗保险范围内项目，直接从个人账户中扣减；住院期间，使用不属于深圳市基本医疗保险诊疗和服务设施外的项目时，由个人自费。

　　该负责人说，《全国医疗服务价格项目规范》和《深圳市社会保险机构定点医疗机构医疗服务协议书》中都明确规定，患者需使用不属于基本医疗保险范畴的较大费用的诊疗项目，医疗机构应当将价格、预计使用的数量等情况告知患者或其家属，并由患者或其家属签字确认。

　　该负责人提醒参保人，就医时应注意六种情况：1、由医生指定在医院内换号诊断、病人一次门诊医生开多张处方，多种检查多次治疗单的，检查治疗科室不得要求病人另交纳挂号费、诊查费；2、住院床位费按日计算的，计入不计出（即入院当日按一日计算收费，出院当日不计收费），参保人床位费最高支付标准50元／床日。定点医疗机构为参保人提供超过50元标准的床位时，同样应事先征询参保人或其亲属意见，并签字确认；3、病房应基本配置的病床、床头柜、座椅（或木凳）、床垫、棉褥、棉被（或毯）、枕头、床单、病人服装、热水瓶、洗脸盆、废品袋（或篓）、大小便器等日常生活用品，不准另项收费。4、病人办理出入院手续，住院病历、更衣、被服换洗、测量身高、体重、呼吸、脉搏、血压、出入量记录等，均不得另立项收费。5、抢救室病床收费按同等同级病房标准收费，不得按监护病房标准收费。6、患者结算时，门诊医药费用清单和住院病人医药费用明细清单不得另外收费。

　　医保小知识

　　基本医疗保险诊疗项目与服务设施

　　所谓基本医疗保险诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人提供的，由政府主管部门制定收费标准的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗的各类项目。

　　基本医疗保险医疗服务设施是指本市定点医疗机构为参保人提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的，由政府主管部门制定收费标准的医疗生活服务设施，主要包括普通住院病房床位费及门（急）诊留观床位费，还包括住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和用水、用电等项目。

　　图为综合医疗保险参保人到定点医疗机构就诊时要注意六种情况。