天津市诚信医保让百姓得到更多实惠

医务人员向患者介绍看病流程
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　　北方网专稿(记者刘雁军 摄影马成)：实施医疗保险制度，是解决群众看病难、看病贵问题的一剂良药。但在我国医保制度的实施过程中，少数定点医院、工作人员以及部分患者使用欺诈手段，造成了医保费用出现支出增长过快的现象，也使医疗保险市场出现了不和谐的音符。

　　2005年11月，天津市劳动和社会保障局、市卫生局、市食品药品监督管理局、市物

价局联合下发《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》，在全国率先建立起遏止医保骗保行为的新型防范机制，为我国破解医保管理“难题”做出了有益探索。

　　《意见》实施一年后的2006年11月，天津定点医疗机构、定点零售药店医保诚信等级考评全面启动。从2007年开始，天津513家医保定点医院、定点零售药店将分别被挂上A、B、C、D四级医保诚信标志，不想多花冤枉钱的患者尽可选择诚信级别高的医疗机构。

　　全面打造诚信和谐的医疗保险关系，天津又走在了全国的前列。

　　诚信促进医患关系更加和谐

　　11月15日一大早，家住天津市和平区香榭里社区的居民于秀茹大娘就来到离家仅有200米的南营门医院。于大娘患有偏头痛的老毛病，经常需要到这里取药。不过，现在和以前可不同了，于大娘只需带着“医保证”和“医保卡”就行了。她告诉北方网记者：“有个头痛脑热的小毛病，直接来这里刷卡取药就行了，可以省不少看病钱。”

　　不仅如此，看到于大娘年纪比较大，医务人员每次都主动热情地为她导诊：“大娘，您带‘医保证’和‘医保卡’了吗？您先到那个窗口刷卡挂号。”每次都是在医务人员的指引下，于大娘顺利地完成了持挂号票到指定诊室就诊、到收费处刷卡交费、到药房取药的过程，非常方便。

　　南营门医院院长李智告诉记者，南营门医院为周边社区的6万居民提供医疗服务，每年的固定门诊量有1万多人次，其中90%的患者都已经参保。因此，建立医保诚信体系是非常重要的。李智说：“开展诚信医保，不仅要在制度上下功夫，更要在服务的人性化上有所体现，要让所有患者能在公平、透明的环境中愉快就医。”据了解，根据天津市社保中心公布的门(急)诊医疗费联网结算新流程，这家医院在各环节都安排了医保干部时时监督，同时与院内职工签订了《医保目标管理责任书》，院内每季度还进行专项检查。“有严重违规的，必须下岗，不管他(她)是不是我们急需的人才。”李智快人快语。

　　天津市胸科医院医疗保险科科长吕学术说：“开展诚信医保，可以从药房管理，药品管理，医疗器械使用管理，医保经办流程管理，医生职业诚信管理，财务管理等方面，促进医院建设全面进步。这样坚持下来，方便了百姓就医，减少了患者等候时间，老百姓对医院的满意度增加了。”据统计，目前全市医保患者占各定点医院接诊病人总数的80%，参保患者医疗费用成为各定点医院稳定的收入来源，促进了医院经济效益的稳步提高，医患关系也更加和谐。

　　建立诚信医保走在全国前列

　　“以前，有些定点医疗机构的行医行为和部分参保患者的就医行为不规范，开大处方、以药串药、以物串药、一人看病全家吃药等骗保欺诈行为一度比较严重，甚至保健、按摩、美容也开具医保发票报销，造成医疗保险基金不合理支出。”天津市劳动和社会保障局医疗保险处副处长金吕平说。据了解，2001年11月1日，天津实施城镇职工基本医疗保险制度，不仅卸下了国有企业沉重的历史包袱，还解决了职工群众，特别是国有困难企业职工看病难的问题。但是，在医保的实施过程中，少数定点医院、工作人员以及部分患者使用欺诈手段，造成医疗保险费用出现支出增长过快。2002年至2004年期间，参保人员发生住院费用分别为8.07亿元、12.1亿元和18.68亿元，平均增长幅度达到52%。

　　“处罚只是一种手段，而不是目的。为了确保参保患者‘救命钱’不再受到侵蚀，保障医疗保险制度的健康、可持续发展，必须探索建立长效科学的工作制度，建立激励和约束医、保、患三者的工作机制，靠制度监督、约束各种违规行为。”天津市劳动和社会保障局医疗保险处处长于瑞均说。据介绍，为了保护职工群众的医疗保险权益，针对医疗保险运行中出现的种种违规行为，2004年，市劳动保障部门先后对本市28家违规定点医院终止医疗服务协议，对9家严重违规的医院取消了定点资格。

　　2005年，市劳动保障部门在全国率先开展了定点医院、定点药店、医生、患者和经办机构“五位一体”的医疗保险诚信体系建设。2005年11月召开了全市医疗保险诚信体系建设动员大会，市劳动保障、卫生、物价、药品监督部门联合出台了《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》，这是全国范围内医保诚信制度建设领域的第一份地方性文件。

　　于瑞均说，天津的医疗保险制度改革在完善制度、维护参保职工医保权益、规范医保运行秩序等方面，走在全国前列。国家劳动保障部认为，天津医疗保险在三个方面成效突出。一是解决了困难企业退休人员的医疗保险待遇；二是在全国率先建立了“五位一体”的医疗保险诚信体系，为医疗保险制度的健康运行做了有益的探索和尝试；三是在充分调动社区卫生服务资源方面，积极创新思路，将一级医院及其社区卫生服务站纳入医保定点范围，对一级医院和社区卫生服务站给予医保政策倾斜，从而扩大了医保定点范围，职工群众看病就医更加方便。

　　近几年，天津搭建了“统账结合”、“大病统筹”、“医疗救助”三个保障平台，较好地解决了不同人群的医疗保险问题。到2005年底，参加“统账结合”基本医疗保险的人数达245.4万人，为53.9万人建立了“大病统筹”，有10万人享受医疗救助。与此同时，医疗保险诚信体系的建立，也使医保基金支出结构趋向合理，今年1至10月份，在市统筹参保人员比上年增加15.7万人的情况下，统筹基金支付的医疗费用增幅同比下降11.5个百分点。

　　在11月初闭幕的市委八届十次全会上，市卫生局局长张愈接受记者采访时说：“建立医疗保险诚信体系，最大的受益者是老百姓，呈现的是经济社会发展成果人人共享的公平与正义。”记者在采访中了解到，按照要求，各医疗机构从医保管理、费用支付、信息透明、医保用药、医保服务、医疗质量及社会评价等方面着手，加强自身管理，完善规章制度，健全信息网络。定点医疗机构医保办(科)和相关职能科室密切配合，制定诚信实施办法，做到组织落实，人员落实，任务目标落实，并定期自查总结。在医保诚信制度的建设中，各定点医疗机构强化行风建设，医德医风发生较大改善。

　　天津市劳动和社会保障局医疗保险处处长于瑞均说，最近，天津刚刚出台了《关于进一步发展社区卫生服务的决定》，将社区卫生服务定位为具有公益性质，不以赢利为目的。社区卫生服务机构提供的公共卫生服务，政府按照统一标准实施购买，自2007年起，市内六区和塘、汉、大三区社区公共卫生服务补助经费由5万元／万服务人口提高到10万元／万服务人口，由市财政、区财政和市卫生局分级投入，并实施项目管理，由市财政集中支付。有条件的区县可在此基础上提高本级补助标准，加大资金投入，拓展相应服务项目。随着经济社会发展，补助经费将逐步增长。

　　“医院不靠卖药赚钱，也就等于为患者省钱了。”南营门医院院长李智说。“从2007年开始，和平区每年补助经费30万元／万服务人口，专门用于社区卫生服务机构的人才培养和设备购进，所需药品也由政府统一招标采购、集中配送，降低药品价格。”“建立医疗保险诚信体系，实行收支两条线管理，医保患者到社区医院就医将更省钱，社区卫生机构也将会成为政府买单、百姓受益，百姓愿意进的‘家门口医院’。”李智信心满满地说。