镇江医保：致力于医保公平与效率的协调统一

　　【龙虎网报道】通过积极探索、大胆创新，初步建立起覆盖全民的多层次社会医疗保障制度体系的镇江，又在追求医保公平与效率的协调统一方面，迈出了坚实的步伐。

　　纵向公平机制才能吸引所有人参保

　　镇江行政、事业单位干部从开始就和企业职工、普通群众一起参加医保。

　　这绝非政策倾斜的结果。相反，该市规定，参保缴费按在职人员个人收入的11%缴（其中个人缴2%、单位缴9%），而医保统筹起付线按个人收入的10%（退休人员5%）确定。显然，与以往的“公费医疗”比，这个制度降低了在职行政、事业单位干部的医保福利待遇。

　　在职干部付费的绝对值确比普通工人高，但相对个人负担能力而言是一样的。这不仅是横向公平机制——一样的交费、一样的待遇，也是纵向公平机制——用适当不平等的待遇对待处于不同经济地位的人。目的在于让所有人员都参加医保，都能享受医疗保障。这就是镇江设计该制度的理念。

　　对此持异议的当然有，但市领导“不换思想换位置”的坚定态度，对所有干部进医保起到重要推动作用。

　　吸引群众参保，镇江更多地是依靠合理的激励和救助机制：

　　职工医疗保险制度向全社会开放。在镇江工作、居住的人，只要按11%社会平均工资交费，都可以参加基本医疗保险。困难企业职工、下岗失业人员出不起这个钱，按社会平均工资的60%交费；特殊人员、单亲、失业、残疾人失业、低保对象，在60%的基础上，政府再给50%社保补助；解困企业职工和政府购买公益性岗位就业人员由政府解困金全额代缴参保费用；“5060”老年人员由财政安排的医疗救助专项资金支付费用免费参保……总之，通过多种制度确保困难人员进医保。

　　取消大病保险封顶线。血透、癌症等特殊病种，目录内的开支过了起付线，个人不负担。敢于突破很多人视为“禁区”的大病保险封顶线，镇江的依据是：医保基金的风险不在“天灾”而在“人祸”。“天灾”指大病，“人祸”指乱检查、乱开药。“天灾”在常态下大致是个定数，“人祸”则是深不见底的黑洞。此外，医保的公平性应体现在医疗费用越高，基金支付的越多，个人支付的越少。

　　个人账户资金的划拨比例与职务无关，只向对医疗需求日趋增多的年长者倾斜。

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　　上述充满民本意识、人文关怀的制度，势必得到群众的广泛支持。目前，镇江参保比例逾90%。

　　追求效率是医保人最重要的职责所在

　　对医保，镇江有一个独到的理解：完整的医疗保障包括筹资、付费、服务三个环节。筹资的目的有两个：统筹互济——科学分配；实行团购——医保部门代表参保者，少出一点钱，向医疗服务机构买到更好一些的服务。前者难，后者更难，因为它既要控制医疗费用过快增长的幅度，又要为患者提供比较好的医疗服务。

　　这是付了“学费”后的收获：历史上，镇江曾实行“定额付费”、“项目付费”，结果造成医院通过“分解处方、重复挂号、二次入院”等手段，谋求不合理业务收入，费用超支。后来，实行总额控制，医疗费用控制效果很好，但医院偷工减料，服务质量很差，患者不满意。

　　资金投向不正确，付费机制不合理，筹集的基金再多也未必能办成好事。从这个意义上说，追求效率是医保人最重要的职责所在。

　　医保部门按医疗服务机构看病的人头结算付费的制度就是这种理性思考的产物。

　　这项制度将管理目标内化到被管理者自身的利益上，便兼顾了有效控制医疗费用和为患者提供比较好的医疗服务：

　　以往医保专门派人到医院查病历，串卡的不盖章，患者就拿不到药。工作做得虽然细，效果却不好：只能防范甲用乙的卡看病，甲用自己的卡为乙看病就不好管了。现在，医院主动采取措施，防止门诊串卡。因为，10万人用5万张医保卡看病，医院只拿到5万人的钱，而医生最清楚病人是不是用自己的卡为别人看病。

　　有关部门曾要求降低药品在医疗总费用中的比例，医院通过增加检查项目有效地降低了这个比例，可老百姓平均用药量并没降。有关部门再用控制平均费用对付不合理检查，医院则通过分解处方多检查、多开药。病人对医疗服务有意见，医生就把矛盾转嫁到医保部门。现在，实行“人头付费”，医院就不再分解处方了，还会主动抓医疗质量。因为，看病效果不好，跑掉一个人头，医院就少拿一个人的钱。

　　“道高一尺，魔高一丈。政策有‘气门’，别人就会设法放你的‘气’。好的指标是一个体系。这个体系相互间的关联性导致大家自我约束，不去想歪点子。不过，医院的内部约束不能取代外部约束。”该市医保局长林枫介绍，目前，镇江医保部门的日常管理主要是做两件事：每季随机抽查医院门诊和住院病历上处方的合理性。此外，查处通过医保信息系统发现的重点对象和社会上举报投诉的医疗违规行为。

　　满意率是制度公正、有效性的最好注脚

　　镇江最近的一次医改评估调查显示：职工的两周患病就诊率为84%，比医改前提高10.2%；需住院而未住院率从医改前的1.94%下降至0.15%。医改前，镇江市医疗费用平均每年以33.4%的幅度增长；医改后，医疗费用平均增幅在12%左右。医改以来，镇江参保人员平均个人自付的基本医疗费用约占基本医疗总费用的17%左右。

　　这些专业性的统计数据需要解读才能彰显其意义：数据一表明，“小病拖、大病扛”的局面在改善；数据二表明，医疗机构基本体现了“因病施治、合理检查、合理用药”的原则；数据三表明，镇江市民个人医疗负担比较适中。

　　有专家指出，群众对医保制度的满意与否，取决于对下列两个因素的比较：我付出的与我所得到的；别人付出后所得到的与我同样付出所得到的。镇江群众对医保制度表示满意和基本满意的达96.1%，甚至有外地驻镇企业的职工要求把医保关系转到镇江来。这都为该市医保制度的公正性、有效性，做出了一个最好的注脚。

　　不过，该市有关领导和部门都表示，基于有限的财力，目前的医保对许多群众来说仍只是低水平的，对兼顾公平与效率的探索也还处于起步阶段。怎样推进社区卫生服务和双向转诊；怎样提高农民医保层次；在老龄化（退休人员的比例已达30.5%）的情况下，如何确保医保正常运转等问题，都将深入探讨并予以解决。

　　有这样清醒的认识和积极的态度，镇江医保的明天值得期待。