河北青县农村合作医疗模式：上级财政不给钱

　　地方财力与积极性

　　在合作医疗体系的三级定点医院中，乡级医院占据了一个重要位置。青县新型合作医疗管理中心的报表显示，选择乡级医院住院的已经超过了四成：2006年1-10月，全县7768人次住院，乡级定点医院有3257人次，占42%；县级医院3631人次，占47%；而县外住院仅880人次，占11%。

　　但是在全县住院报销的676.27万元总费用中，乡级住院报销只有150.85万元，占22%，存在倒挂现象。

　　“明年我们准备对基金的使用做一点微调，乡级医院的补偿比从55%增加到60%”，刘永宽说，新方案将从2007年元月1日起实施，目的是最大限度地让农民受益。

　　青县合作医疗采用的是全国通行的“住院统筹＋家庭帐户”模式。2006年合作医疗基金总额1431.7万元(农民每人10元，省、市、县三级财政配套20元，中央财政补助20元)，其中门诊医疗基金为286.34万元，占20%；大病统筹基金1059.46万元，占 74%；风险金85.9万元，占总基金的6%。

　　据卫生部新型农村合作医疗技术指导组专家蒋中一介绍，合作医疗以大病统筹为核心，在具体操作上略有区别，大致可以分为三种模式：一是单纯的大病统筹，一是家庭账户＋大病统筹，还有一种是门诊统筹＋大病统筹。这三种都是经过多年实践被政府认可的，各地可以根据自己的实际情况加以选择。

　　而青县的特点是尽量压低起付线，扩大受益面，以提高资金的使用率。住院补偿的起付点，青县分别定为：乡级医院50元；县级300元；县外1000元。“根据资金的使用情况，明年县级和县外的起付线还会略有下调”，青县合作医疗管理中心主任孟捷说。

　　截至10月份，青县合作医疗的基金使用率已经达到68%。据孟捷估算，到年底使用率可以达到90%以上。“如此高的使用率，在河北各县中是很少见的”，刘永华说，这也正是国家所希望的。

　　“除了提取部分风险金外，国家要求在保证基金不透支的情况下，全部花出去，不要有沉淀”，农业部农村经济研究中心研究员蒋中一说，这需要很高的操作技巧，各地需要对经济水平、发病情况和就医状况有一个详实的调查，并据此来测算并确定起付线、补偿比等系数，才能达到资金使用上的平衡。

　　作为卫生部聘请的专家组成员，蒋中一经常到各地去督导合作医疗试点工作。在考察过程中，蒋发现很多地区为了保证资金的安全，往往把起付线定得很高，到了年底再往下调或者进行两次补偿，而且这已成为一种普遍性的做法，并得到了认可。对此，蒋担心，长此下去会造成信誉危机，失信于民，因为“作为一项严肃的制度，各项政策应保持起码的稳定和连续”。

　　2005年与青县同时试点的河北三河市，试点第一年就因为起付线过高，受益面不够，在年底不得已进行二次补偿。“我们不存在这个问题，第一年资金使用率就达到了73%，符合上级的要求”，孟捷对三河的做法表示理解，因为三河比较富裕，起付线“定高点也很正常”。

　　不过在刘永华的眼中，与唐山迁安、廊坊三河等富裕地区相比，青县的经验在河北更具代表性。因为青县经济发展水平在河北居中，其经验有普遍借鉴意义。明年，河北全省试点合作医疗的县区将由36个扩大到103个，由他参与拟定的《河北省2007年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》，其基本框架和起付线、补偿比等参数的设置，都与青县接近。

　　“我们的方案列入了省上推广的基本框架模式，今年有40多个县市来学习”，11月20日，在青县卫生局办公楼里，局长刘永宽对记者说。当天下午，邻近的盐山县一个学习小组就进驻合作医疗管理中心，这是他们第三次来观摩学习了。盐山明年开始试点，很多问题需要预先防范，青县的经验可能是最适合他们的。

　　对于合作医疗的各个环节，刘永宽个人认为医疗机构最容易出问题。为此，他专门给合作医疗管理中心配备了两名稽查员，一方面防止病人恶意套取资金，另一方面也对医院的大处方和各种检查费进行有效监督。“我们给医院定了两个指标：《目录》药品使用率要达到90%以上，辅助检查阳性率要达到65%以上”，刘说，这两条保障了他们能够将起付线降到50元，并使绝大多数参合人受益。

　　“上级财政不给钱”

　　10月份，河北省卫生厅对36个合作医疗的试点县区组织了一次考评，结果青县得分最高，在90分以上。刘永华也对青县的合作医疗给予了高度评价。

　　刘目前主要负责给全省的合作医疗提供制度设计和技术顾问，那份成绩单就摆在他的办公桌上。他认为青县经验基本是成功的，但存在两个不足之处，一是没有纳入慢性病，二是网络化管理滞后。

　　在总结各地经验的基础上，他在《河北省2007年合作医疗基本框架》中，推荐了两种模式：住院统筹＋慢性病大额门诊统筹＋门诊家庭帐户、住院统筹＋慢性病大额门诊统筹＋门诊统筹。他还在文件中罗列了高血压、心肌梗塞等20种常见的慢性病。各地可以选择其中的10种进行试点，也可以根据实际情况增加当地的常见病种。

　　“我们已经做好了准备，明年加大慢性病大额门诊补偿，并且新开孕产妇补偿”，刘永宽现在还有一个想法，就是将没有参加职工医保的城市非农居民也纳入合作医疗。这项工作今年5月1日在青县启动，3万非农居民中有2.2万人参保，县财政给每人补助40元，享受和参保农民一样的待遇。

　　“城市居民参保，国家没作要求，也不反对，但是上级财政不会给钱”，刘永华表示，这主要取决于地方财力，他很乐意看到青县在这方面进行探索。

　　目前青县每年给合作医疗的投入大致有三块：30万参合农民每人补贴6元；2.2万非农居民每人贴40元；还有合作医疗管理机构的运行经费。刘永宽估算总计约400万元，这对一个年财政收入不到3亿元的县级政府来说，“已经相当不容易了”。

　　“合作医疗的最大问题，还是整体保障能力偏低，与参合人的预期仍有一定差距”，刘希望有关部门在财力允许的情况下，进一步研究如何增加投入，提高补偿标准。

　　“建立合作医疗制度，是要让每个农民有一个基础的医疗保障”，蒋中一说，这个制度到2008年在全国县、市的普及率将达到80%，而河北省170多个县区，到时将全部实施。

　　11月中旬，卫生部在成都召开新型农村合作医疗技术指导组工作会议，总结前一阶段的试点经验。蒋中一和刘永华作为专家组成员，都参加了会议。对于合作医疗的整体框架设计，蒋认为是成熟的，但没有一种制度能够解决所有的问题，它只是在多种选择中的一种比较可行的制度选择。合作医疗目前还是一种低水平的医疗保障，不过他相信，“随着制度的成熟，基金数量的增大，医疗保障水平会逐渐提高”。

　　（来源：21世纪经济报道 记者 李明三、实习记者 顾喜梅）