天津市社保有关负责人就市民咨询热点进行解答

http://www.sina.com.cn 2006年12月13日08:41 每日新报

　　新报讯【记者李茜通讯员曲颖】昨天，记者从市社保中心获悉，自从门诊联网启动以来，首批试点的七家医院使众多参保人员直接在医院收费窗口享受到了医保待遇。参保患者表示，门诊联网为他们提供了方便，解决了垫资的压力。但是还有部分参保患者对联网后就医存在一些顾虑。为此，市社保中心相关负责人就市民咨询的五类热点问题进行了解答。

　　热点一：看病后不用再报销

　　42岁的参保人员李某在门诊联网的定点医院刷卡就医，共花费100元，在医院收费窗口只交纳现金50元，李某不知道自己交完50元后，还用不用回单位报销？

　　市社保中心有关人员表示，在门诊联网的定点医院就医结束时，参保患者在医院收费窗口只交纳自己应该负担的部分，其余费用由医院与社保中心结算，就不用回到原单位报销了。因为参保患者交费时，在刷卡器上用医保卡一刷，计算机立即通过医院端传到社保端，社保端审核后，按照医保报销比例，该参保人员已经超过“门槛费”并且没有超出最高支付限额，报销比例为50%，数据回到医院端，计算机自动计算出个人现金支付金额50元。该参保人员只交纳50元就完成了此次看病。

　　热点二：不会重复收取“门槛费”

　　参保患者张某上次在非门诊联网医院看病后刚好超过了“门槛费（800元）”，并将相关单据送到单位报销，她现在打算到门诊联网的医院就医，担心还要重新交纳“门槛费”。而且，近期有部分参保人员也担心：今年发生的门诊医疗费用已经超过了“门槛费”，再到门诊联网的医院看病，“门槛费”还要重新计算。

　　市社保中心有关人员表示，社保中心为每一位参保人员建立一个台账，参保人员一年内发生和报销的费用全部记录在这个台账上。所以参保人员无论是在门诊联网的医院还是非门诊联网的医院看病，都会记录到个人台账上，所不同的就是时间先后。如果参保人员上一次在非门诊联网医院看病，发生的费用还没有经过审核记录到个人台账上，而又在门诊联网医院看病，后一次发生的费用就会先记录到个人台账上。因为门诊联网的医院能立即在医院收费处结算，并记录到个人台账上。所以参保患者不用担心出现重复收取“门槛费”。在非门诊联网的试点医院看病发生的费用完成审核后，也会记录到个人台账上，超过“门槛费”的部分，会按照比例报销。

　　热点三：门诊刷卡就医适用范围

　　门诊刷卡就医结算只适用于日间普通门诊，具体地说，下列情况不纳入刷卡结算。1、夜间急诊。由于门诊联网启动初期，夜间急诊（17：00至8：00）的参保患者还须全额垫付医疗费，再到原单位报销；2、门诊特殊病（7种病）的费用；3、急诊留观发生死亡或急诊留观转住院前七天的费用；4、住院费用；5、生育保险发生的费用。

　　热点四：享受门诊医疗费报销待遇人群

　　可以在门诊联网的定点医院刷卡就医结算的人群包括：参加本市基本

医疗保险、并按规定缴纳门（急）诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员，即按照12%缴纳医保费的人员。凡此类用人单位的参保人员可在门（急）诊医疗费联网结算试点的定点医院就医报销，享受便捷的服务。

　　热点五：四类人不享受门诊医疗费报销待遇

　　不享受门（急）诊联网医疗费结算的人群包括：⑴用人单位及其职工未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费；⑵享受国家

公务员医疗补助的机关、事业单位的参保人员；⑶经市财政、劳动保障行政部门认定的困难企业，按照6.3%低费率缴纳医疗保险费，只享受大病统筹待遇的参保人员；⑷享受社会保险补贴的灵活就业人员，也就是公益性再就业公司、劳务派遣组织的参保人员，协议保留社会保险关系人员、社会退休人员、破产企业退休人员，个人参加基本医疗保险的人员及其他参加大病统筹的按照6.3%低费率缴纳医疗保险费，只享受大病统筹待遇的参保人员。