南方都市报A特330版：全民健康工程一个都不能少

A特330版：郑州一家医院中的情景。老百姓努力想看清看病贵背后的原因。

A特332版

　　全民健康工程一个都不能少

　　新医改方案

　　2006年4月，哈尔滨“天价医疗费”事件调查结果出炉，与百姓期待相差甚远。反思夸大这一案例的急切民意，则把目光聚焦到始于上世纪80年代的医改。在市场和公益间历经

摇摆的医改，2006年被国务院发展研究中心课题组评价为“从总体上讲，改革是不成功的”。有消息称要于2005年出炉的医改方案延后了，最新的说法是明年6月出台。

　　新医改方案推迟了。2006年12月中旬，在北京大学主办的一次健康论坛上，卫生部有关人士透露，医改具体方案将于明年6月份出台。而在此之前，新华社曾报道，新方案有望在2005年年底启动。

　　新医改方案的推迟，应与面临着的巨大争议有关。为使新医改方案更趋完善，2006年10月，卫生部还就相关的9个研究课题面向全国进行招标。

　　中国社科院2005年12月21日对外发布的社会蓝皮书中有这样一个数据：中国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因无力支付医疗费用而放弃医疗。而

　　对医改不满意并不仅仅是民间的一种情绪。国务院发展研究中心课题组撰写的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》认为，从总体上讲，改革是不成功的。问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。2005年，这个报告引起的争议迅速扩大到全国。在本报记者参加的一次小型研讨会上，报告的主要负责人丁宁宁说，“网上95%以上的意见都是赞同我们的。”

　　中国医改启动于上世纪80年代，迄今已有20余年。90年代中期可以被视为一个分界线，自那时起，开始有敢于吃螃蟹的地方进行医院的产权改革。从辽宁海城到江苏宿迁，争议始终不断，争议中又是十年。对中国医疗体制市场化的评判仁者见仁、智者见智，想要达成一种交集是困难的。

　　2006年，中国的新医改方案，就是在这样的背景下开始启程。

　　天价医疗案背后的民意

　　在某种角度上，“天价医疗费”事件的迅速放大，和群众对医改的强烈不满相关，它是蛰伏在民间的对医疗体系积怨的一次爆发。

　　身患恶性淋巴瘤的哈尔滨市离休教师翁文辉，在2005年6月1日被推进哈医大二院的心外科重症监护室(ICU)。此时，他已因化疗导致多脏器功能衰竭。他在心外科ICU内一住就是67天，直至病逝。在这期间，他每天交给医院的医疗费超过2万元，此外还有400余万元的自购药。翁文辉的病逝被媒体称为“最昂贵死亡事件”。

　　翁强的愤怒在他父亲去世之后爆发了。在医院的收费明细单和病历资料上，存在令他震惊和不解的大量疑点。翁强决定和哈医大二院心外科ICU叫板。他是一名非常成功的商人，这使他具备了普通患者所没有的能量。翁文辉的主治医生王雪原迅速站在了他这一边，并做了很多对心外科ICU主任于玲范不利的指控。一场惊动全国的针对哈医大二院的调查开始展开。

　　经过漫长的等待，2006年4月29日，人们终于看到了哈尔滨“天价医疗费”事件的调查结果。“天价医疗案结果与百姓期待相差甚远”——红网上一篇评论的标题，代表了大多数人失望的心情。

　　从一开始，“天价医疗费”事件就被媒体报道为一个医疗腐败的极端个案。患者家属单方面的控诉，很容易地获得了人们的信任和同情。很难有另一个案例，能这样符合人们对无良医院的预期，现实中存在的各种医疗腐败，几乎都可以在这里得到体现。

　　所以，当调查结果公布之后，很多人感受到了落差的存在。对于“天价医疗费”事件，还有一些事实需要进一步厘清。但可以肯定的一点是，问题并没有最初渲染的那样严重。在某种角度上，“天价医疗费”事件的迅速放大，和群众对医改的强烈不满相关，它是蛰伏在民间的对医疗体系积怨的一次爆发。

　　按照卫生部和国务院纠风办公布的调查结果，哈医大二院存在违反规定乱收费20.7万余元等问题。而按照《财经》杂志的报道，哈医大二院这20余万元的收费中，有相当一部分来自分解收费，其中大头是血滤一项的收费。如血滤这类昂贵检查项目，目前国内除少数单位严格执行每小时300元左右的“包干式”收费标准，大部分医院均采取分解收费的方式。这主要是因为此项检查的成本相对较高，严格执行物价部门制定的水平较低的“包干式”收费标准，医院很难获利。《财经》称，“天价医疗费”事件固然暴露了有关医院管理等方面的重大弊端，也昭显了病人家属以“钱权之势”影响和主导医疗过程之严重后果。

　　在调查结果公布之前，卫生部新闻发言人毛群安也在新闻发布会上呼吁公众给医务工作者一个公正、公平的评价，“丑化医务人员的舆论，直接影响到医疗服务的质量、安全，也影响到医务人员在医疗活动中的行为”。现实中的医疗腐败的确够多，但哈尔滨“天价医疗费”事件并非一个理想的案例。多少年之后，当我们回望“天价医疗费”事件，会更清楚地发现，它的热炒和民间对医疗系统普遍不信任之间的关系。

　　医改，一步步向市场靠拢

　　1979年，“运用经济手段管理卫生事业”的说法就经由卫生部高层之口传遍全国。争论非常激烈，医改的脚步走走停停，但总的趋势是越来越看重经济效益了。

　　民营医院早在1984年就在广东出现，但此后相当长时间内，数量有限，规模不大，并未对公立医院造成多大撼动。上世纪90年代中期开始的公立医院产权改制，主要是因为自身的原因，和外部竞争并无多大关系。

　　产权改制之初，带有鲜明的时代话语痕迹。连续多年进入“全国百强县”行列的辽宁省海城市，在1997年底准备把医疗行业全部“资本运营”、抛向市场之时，就是把这当做“思想解放”的一次具体实践来进行宣传的。“十五大”刚刚开过，“市场化”在中国获得前所未有的正面意蕴，彷佛什么事一和这个词沾上边，就具有了光辉。

　　但“市场化”并未能成为海城市医改的护身符。事实上，它遭遇到非常大的阻力，面对来自反对者的质疑，仅仅经济效益提高是不能服众的。市场化和公益性之间的矛盾，被医院产权改制过程中利益受损的群体捕捉到了，他们不断上访，并获得了反对改制的政策层面理由。

　　在海城之后，受“市场化”的鼓舞，全国各地陆续有了“出售”、“拍卖”公立医院的做法。像海城一样，改制遭到抵制。这种新的动向引起了卫生部的注意，1998年5月5日，《健康报》头版头条刊登了题为《拍卖医院不是改革方向》的报道。卫生部负责人在接受采访时，重申1997年年初发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中对“公立医疗机构是非营利性公益事业单位”的定性。“全民所有制医疗机构在产权制度改革中不能简单地与中小企业画等号。”这位负责人说，“卫生部的态度是明确的，那就是公立医院不能拍卖，也不能出售。”

　　中国医疗体制改革的每一步，几乎都伴随着争议。改革开放之前，中国确立了公立医院一统天下的局面。1980年，由于整个社会都存在“看病难、住院难、手术难”问题，且个体行医也事实上在各地广泛存在。国务院批准卫生部对个体开业行医“既要放宽政策，允许合法存在，又要严格进行管理。”

　　此前一年，“运用经济手段管理卫生事业”的说法就经由卫生部高层之口传遍全国。公开和非公开的争论非常激烈，医疗系统改革的脚步走走停停，但总的趋势是越来越看重经济效益了。1984年7月17日，广州出现了一家民办的股份制小规模医院——益寿医院。1985年，国务院批转下发了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。政府对公立医院的财政投入开始逐步减少，医院开始想方设法谋取利益，这一方面导致服务意识的提高，另一方面也使医院在人们心目中越来越没有了公益性。到了上世纪90年代，医院的逐利趋势愈发严重，甚至于连卫生部的很多高层都看不下去，开始公开反对医疗市场化政策。

　　但市场化的改革还是越走越远了，海城医改的被否定，并未阻止其他效仿者的跟进，进入21世纪，江苏北部的宿迁，把海城的“资本运营”方式改称作“社会事业民营化”，换汤不换药地开始新一轮的公立医院“拍卖”行动。

　　“看病贵”问题难解

　　“看病贵”和相当比例民众没有医保的现实结合在一起，使人们对20多年来的医改产生了严重的不满情绪。在医改启动之前，中国拥有广覆盖的医疗费用保障机制。

　　宿迁医改始于2000年，6年下来，宿迁市共有134家公立医院完成了产权置换(宿迁市所有公立医院的总和是135家)。政府资本基本上已从医疗事业上完全退出了。媒体称其为“卖光式医改”。

　　2003年，卫生部官员曾对宿迁医改进行过调查，据报道，卫生部一位官员当时责问宿迁市卫生局局长：“你还是不是一个卫生局长？”但这并不是卫生部内部的唯一观点，支持宿迁医改者的存在，使宿迁医改得以一直在争议的漩涡中前行。

　　学界对宿迁医改的评价也是复杂的，充满矛盾和分歧。2006年4月，北京大学中国经济研究中心副主任李玲带领她的课题组两赴宿迁调研。她们的结论是：改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。

　　但李玲等人的调研报告，甚至无法获得同在北大中国经济研究中心的周其仁教授的赞同。在未去实地调研的周其仁批评李玲“对自己‘只有政府主导才能解决医疗卫生问题’的先入之见偏爱至深”时，他也暴露了自己对“市场主导”这一先入之见更深的偏爱。12月7日，清华大学公共管理学院博士后魏凤春抛出了清华版的宿迁医改考察报告，吊诡的是，清华与北大两个调查小组在宿迁看到的事实基本相同，但得出的结论却大相径庭。

　　魏凤春的观点是，“‘看病贵’是个全国性的问题，并非只有宿迁存在，所以就不能把账记到医改的头上。”

　　这句话的前半部分是没有争议的，全国各地的老百姓在看病问题上的最大感受是一致的：太贵。很多人将“看病贵”问题的根源归之于医疗服务的市场化。自上世纪90年代开始，政府逐步减少了对公立医院的投入，很多医院出于自身经济效益的考虑，把医生的工资和医院收入挂钩，这在客观上激励了医生乱开“大药方”对患者进行过度医治。

　　医院将低价采购的药品，以高出几倍甚至几十倍的价格卖给患者，这种现象在我国具有普遍性。医院在为自己辩解时称，这是“以药养医”，不如此，难以维持医院的正常运转。

　　为解决“以药养医”，卫生部也采取了很多措施，但效果并不明显。卫生部政策法规司司长刘新明曾表示，由于财政投入的减少，使相当多公立医疗机构出现了“以药养医”的局面。如果既不提高财政投入，又不提高医生技术劳务所得，很难解决“以药养医”问题。

　　“看病贵”和相当比例民众没有医保的现实结合在一起，使人们对20多年来的医改产生了严重的不满情绪。在医改启动之前，中国拥有广覆盖的医疗费用保障机制，城镇地区的劳动者基本都享有公费医疗和劳保医疗制度，职工家属也能报销部分医疗费。在农村，合作医疗制度鼎盛期曾覆盖90%左右的人口。相比之下，如今，有太多的人游离在现有医保体系之外。

　　“全民医保”进行时

　　新医改方案将采取“英国模式”的说法遭到否认后，接下来的说法是，新方案结合英、德、美三国模式，据称是英国躯体、德国四肢、美国头脑。

　　在宿迁医改令政府和学界分歧日深的当口，关于新医改方案正在酝酿的新闻，再次吸引了大众的眼球。此次舆论关注的焦点是，中国的医改应该向哪个先发国家借鉴，采用何种模式。

　　在媒体的最初报道中，国家发改委牵头，十多个部委参与的医改小组倾向于政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。但这一说法随即遭到卫生部的否认。接下来产生的说法是，新方案是英、德、美三国模式的混合物，它的特点是，基层的小病治疗由政府免费提供(英国躯体)，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成(德国四肢)，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险(美国头脑)。

　　因为民众的强烈关注，国家发改委在其网站上开辟了专栏，面向全社会征求医改意见和建议。此前国家发改委下发的《医药行业“十一五”发展指导意见》称，“新的卫生体制改革目标是，2010年实现中国对WHO(世界卫生组织)‘人人享有卫生保健’的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障。”

　　对各方争论甚为激烈的“政府主导”还是“市场主导”问题，《意见》做了明确回答——“坚持政府主导和市场机制相结合的原则”。在具体的操作上，该意见的表述是：加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题，根本改变“以药养医”的局面。加快城镇职工基本医疗保险制度改革和农村新型合作医疗试点，进一步扩大社会医疗保险的覆盖面。

　　从《意见》简单的描述中，我们可以确定，“政府主导”模式在新医改方案中已占上风，“甩包袱”式地把医院抛向市场的做法受到否定。“全民医保”(“所有居民全部享有基本医疗保障”)获得政策层面的认可，至于它如何兑现，卫生部部长高强2006年11月23日发表于《人民日报》上的《医卫服务必须坚持政府主导努力保证人民公平》表述得相对清晰些：“包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和以大病统筹为主的城市居民医疗保险制度”。

　　新医改方案似乎已无太多悬念。原则和框架已定，剩下的更多是技术上的细节制定。职工基本医疗保险在我国已施行多年，新型农村合作医疗也在数年前开始试点，按计划到2010年将覆盖中国所有农村。至于中国没有任何医疗保险的66%的城市居民(据中国社会科学院《2006年：中国社会形势分析与预测》)的医保，已被确定为“以大病统筹为主”，其具体的规则应是新医改方案中最难敲定的一环。

　　2005年底，在一项名为“影响小康进程的十大焦点问题”调查中，医疗改革以71.08%的投票率名列首位。民意对医改的不满在2006年的两会上也得到集中的体现。医改和教育、住房问题开始被名正言顺地称为“新三座大山”。在网上，有人给这三座大山排了序，医改问题的山被认为最高最强。

　　在哈尔滨天价医疗费事件落幕之后，卫生部新闻发言人毛群安说，社会上之所以出现质疑和指责医生道德现象的舆论倾向，和当前医疗卫生体制改革中的一些政策、体制有关系。而新医改方案正考验着政府决策的智慧。

　　□本报记者 韩福东