医院滥用药可取消“定点”

　　严禁以虚假住院、冒名住院等形式套取医保基金，拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳医保费将严肃处理。记者昨天获悉，合肥市政府第79次常务会议日前审议通过了《合肥市人民政府关于修改〈合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的决定》，该决定明年1月1日起正式施行，其中明确规定，医院必须合理用药、收费，滥用药物将可重罚3万元。

　　A 职工个人按2％比例缴纳

　　新规明确了该市医保参保范围包括国家机关、事业单位及其职工；国有企业、集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；社会团体、民办非企业单位及其职工及依据规定参加医保的用人单位中符合国家规定的退休人员等。

　　按照医保费由用人单位和职工按月共同缴纳的原则，用人单位以本单位全部职工上月工资总额作为当月缴纳医保费的缴费基数，按8％的比例缴纳；职工个人以上年度本人月平均工资收入，作为当年7月1日至次年6月底的医保缴费基数，按2％的比例缴纳。对用人单位未按规定办理医保登记，或未按规定申报应缴纳的医保费数额的，该市将责令其限期改正；对拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳医保费的，将发出缴费通知书，逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并按规对相关责任人给予处罚。

　　B职工缴费由单位代为扣缴

　　职工个人缴纳的医保费，由参保单位从其工资收入中代为扣缴。退休人员个人不缴纳医保费。参保单位必须按月向地税部门申报应缴纳的医保费数额，由地税部门核定后，直接征缴。用人单位在办理医保业务过程中，不得将不属于医保的人员列入范围；少报工资总额；将患有疾病、不符合参保条件的人员招聘到单位工作，为其办理医保；或向医保经办机构提供虚假凭证，造成医保基金损失。

　　今后该市将对医保统筹基金和个人账户应分别核算，分开管理。个人账户按规定逐月划入，参保人员个人缴纳的医保费全部记入个人账户；参保单位缴纳的医保费分年龄段按不同比例按月划入个人账户，45岁以下按职工本人缴费工资的1％计入，45岁（含45岁）以上按职工本人缴费工资的1.5％计入，退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4％计入。个人账户的本金和利息归个人所有，专用于本人的医疗支出，不得挪作他用，可以结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动时，个人账户余额随同转移，由单位到医保经办机构办理医保转移手续。参保单位撤销、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收方或继续经营者必须承担该单位职工（含退休人员）的医保责任，按时缴纳职工医保费。

　　C住院医疗费主要由基金支付

　　参保人员自单位和个人履行缴费义务后，从次月起享有医保待遇，不按规定缴费的单位，其参保人员不能享受医保待遇。参保人员持本人社保卡可在市内任何一家定点医疗机构门诊就医、购药或按规定到定点零售药店购药。门诊就医、购药的医药费以及住院医疗费中，个人自付的部分由个人账户支付，不足支付部分自理。

　　参保人员持本人社保卡，可在市内具有定点住院资格的医院住院。住院时的医疗费主要由统筹基金支付。在一级及以下、二级、三级医院住院，统筹基金起付标准分别为本地区上年度职工年平均工资的8％、10％、12％。

　　同一年度内多次住院的，起付标准依次递减2个百分点，最低为5％。统筹基金起付标准以下的医疗费由个人自付。超过统筹基金起付标准以上部分，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为，本地区上年度职工年平均工资的4倍。

　　D医疗救助险须全员参加

　　参保单位在参加医保的同时，应当全员（含退休人员）参加医疗救助保险，由单位每年一次性为每个参保人员缴纳医疗救助保险费，缴费标准为每人每月6元左右，本着“以支定收、收支平衡”的原则，逐年调整。医疗救助基金由医保经办机构负责管理，专项用于支付统筹基金最高支付限额以上的部分，具体办法另行制定。

　　患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后8个病种（暂定）之一的特殊病参保人员，在1个医疗年度内可就近选择1家定点医院门诊治疗。定点医院可采取实时或定期的方式与参保患者结算医疗费用。期间发生其他医疗疾病需住院治疗的，住院医疗费与上述病种医疗费，在1个医疗年度内统筹基金累计支付的数额不得超过统筹基金支付最高限额。

　　参保人员所患疾病在本市三级定点医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可申请转往异地诊治。转院发生的医疗费用先由个人或单位垫付，医疗终结1个月内，由患者（或家属）与医疗保险经办机构结算，个人先自付10%%，余下部分按本市三级医院住院标准结算。

　　E因公负伤医疗费基金不支付

　　参保人员出现因公（工）负伤、女职工生育；出国，赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间；犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等情况时，其所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。按规定，参保人员不得将本人社保卡转借他人住院，不得涂改或提供虚假医药费收据和医疗文书。

　　对异地安置退休人员，规定明确其应在居住地确定3家不同级别定点医疗机构，作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报医保经办机构备案。异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内（节假日顺延）通知医保经办机构。其医疗费先由个人或单位垫付，出院后1个月内，与医保经办机构结算。凡属医保范围内的医疗费用，按在该市定点医院住院规定结算。

　　F不合理用药滥用药将重罚

　　新规为保障参保者利益首次明确，定点医疗机构必须设立专门的医保管理部门、专门的医保窗口；使用有统一医保标志的处方、病历、结算单；实行挂号、诊疗、划价、记账、交费、取药一条龙服务和医疗费日结算制度；执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；因病施治、合理检查、合理用药、合理收费；实行医药分开核算，分别管理。

　　定点医疗机构在提供服务过程中，不得拒绝参保人员选择定点；拒绝本医疗机构收治范围内的参保人员门诊就医和住院；采取分解住院、虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、将基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品或其他物品、滥用药物等方式套取医保基金。对违反该规定的，可对单位处以10000元以上30000元以下的罚款，对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元的罚款；情节严重的，暂停直至取消定点医疗机构资格，对定点医疗机构主要负责人由主管部门给予相应行政处分直至降级、撤职。

　　G药店不许违规“以药换物”

　　针对定点零售药店出现的种种违规问题，新规要求，今后定点零售药店必须使用统一医保标志，配备专（兼）职管理人员。药店要保证医保用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，方便参保人员购药。

　　定点零售药店及其工作人员在提供医疗服务过程中，不得不按处方剂量配药；将职工基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品或其他物品。今后该市将对定点医疗机构和定点零售药店将实行年审制度，对定点零售药店及其工作人员违反该规定的，新规在法律责任中同时明确，医保经办机构可以拒付或追回所发生的相应费用，并处2至3倍核减，核减金额从当月应拨付的金额中扣除，同时暂缓基本医疗保险基金拨付；对单位可处以10000元以上30000元以下的罚款，对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元的罚款；情节严重的，暂停直至取消定点零售药店资格。