患者建议提高医保结算上限

　　医保支付金常常只有住院费用的一半 医院对策引发多种医患矛盾

　　读者来信

　　长江商报：

　　看到贵报正在做关于两会前夕收集民意的报道，作为市民，我想提一个意见：武汉市应该提高医保住院报销的上限。

　　现在，我们参加了医保，但是一旦有大病住院时，医保支付的钱根本就不够，面对动辄六七千元的住院费用，医保部门说只能给我们每次报销3600元多一点。将近一半的钱需要我们自己来掏腰包。这种低水平的住院报销标准，逼得医院采取种种方式：病没完全治好医生就叫病人出院。为什么看一次病非要进进出出好几次？部分医院称，是因为医保中心规定的住院结算上限太低。我们认为，这种局面是不利于患者的，故建议提高武汉市医保住院结算上限。

　　读者：weizhinong

　　2006年12月29日

　　医院对策：四大“潜规划”

　　带着读者来信提出的问题，记者进行了采访。目前，针对医保住院结算上限较低的情况，一些医院主要采取以下四种应对之策。

　　1 分解住院

　　在医院的应对之策中，最典型的就是“分解住院”，即看一次病分成多次住院，这样的话每次就能用到一定的定额，但是一年内医保患者只能用4.5万元，超过了4.5万元就直接转入大额医疗保险，最高可用30万元。这种可以“分解住院”的患者大部分是慢性病的，但如果是做手术的病人则不可能了，手术做了一半可能上限就用完了。“分解住院”虽然已经被有关部门禁止，但有些医院仍在偷偷操作。

　　虽然不少病人对此怨声载道，无形中让本来就有病痛的患者再“折腾”几遍，但医院认为，如果平均定额提高，如沿海某些城市就有7000—8000元，就不存在这个问题了。

　　2 “治个基本”，赶病人出院

　　一些医院有关负责人坦言，这几乎成了“潜规则”，除了手术病人和高危病人之外，慢性病患者只要“病情稳定”了，医院都会赶病人出院。医院会跟病人说，“先回去吧，不行再来看。”

　　病人对此当然不满，病人认为看病最好“一次看好”，万一回去了出个差错算谁的呢？而医院认为，如果这样平均定额根本不够用，因为手术和高危病人的花费太高，常常治疗到一半就花完了所谓的“上限“，但又不能不救，只能靠“扯”，能少用钱的病人，医院就会尽量让他们出院，以此补上超出的部分。

　　3 尽量使用便宜药

　　“形象地说，自费患者可以吃鱼吃肉，医保患者就只能吃萝卜白菜。”这一负责人告诉记者。患者60%的费用是药费，药费不同于人工和技术，因为药是要拿钱去进的，因此，医保患者都是在同样情况下用最便宜的药，但这有时会引起患者的不满。如果用自费药，则要患者自己签字同意。

　　4 大额医疗费让患者先垫付

　　按照武汉市医保政策规定：患者医疗达到大额(目前为4.5万)后，医疗费用先由医院垫付，医院最后再与医保中心委托的保险公司进行年终结算。然而，医院普遍反映：垫付款不能及时回笼。为防止资金周转困难，一方面不轻易让病人达到“大额”；另一方面只有转嫁风险，让患者自己垫付大额医疗费用。

　　不采取“对策”医院会亏本

　　调查中，武汉一家三甲医院医保办公室负责人说，医院的“对策”是因为，有关部门按医院级别制定一个平均标准值，然后按医保定额给付标准。三甲医院今年7月1日才提高到3650元/人。然而给定的定额在实际操作中，患者的住院花费不可能刚好吻合。如果患者花费低于定额标准，医院考虑利益最大化，不会说什么；如果患者花费超出医保给付标准，医院就会因为年底“回笼”不了资金，而觉得亏本。

　　该负责人打了一个比方，如果今年该院出院的人数是100人，那么按照定额标准，医保中心就会给医院365000元，如果有超出的部分，医保中心会根据情况给一定的比例，但比例情况是起伏不定的，医院能否收回是个未知数。该院在加入医保定点医院的第一年曾经无定额让患者住院看病，但一年就亏了200多万，医院不采取对策，谁来为此买单呢？而且如果“超额”了，还会面临有关部门关于过度医疗、小病大治等“罪名”的调查。

　　医保基金节余率宜控制在10%-15%

　　武汉大学社会保障研究中心王保真教授认为，国家举办的医保不同于商业性的保险，不能以赢利为目的，国家规定的原则是：收支平衡、略有节余。按照研究的经验，医保基金的节余率应该为同期银行存款利率的2-3倍，也就是说在10%-15%以内。如果低于这个标准，那么就会导致医保基金的崩盘，最后导致基金无钱支付参保者的看病费用。

　　如果说，医保基金的节余率有可能低于10%，那么医保就应该减少向参保者的支付，通常来说是提高住院起付门槛、降低共付比例、降低住院的报销额度。如果说，医保基金的节余率达到15%，那么就应该加大向参保者的支付力度，一般来说是降低住院起付门槛、提高共付比例，提高报销上限。

　　武汉市医保中心介绍，武汉市的医保住院报销上限的确定，由医保部门、卫生部门和医院共同确定，这个支付的上限不能由着医院的性子，作为医院，肯定是希望住院报销的上限越高越好。

　　本报记者 胡梦