车辆定损有异议可重估

　　保险公司指定定点医疗机构是否合理？损失补偿原则是否适用于医疗保险？针对消费者在保险消费中常遇到的难题，昨天，省消协和省保险行业协会共同主办了一场“保险消费热点问题研讨会”，邀请相关专家“会诊”消费者投诉案例，破解医疗保险纠纷中关于就诊医院的争议、医疗保险补偿原则及适用范围的争议、保险合同条款不合理或滞后导致消费者无法索赔的争议，以及车险中保险公司指定维修点和理赔金额的争议等四个保险消费热点问题。

　　争议一：保险就诊医院●投诉案例：1、周某的孩子在学校投保了“学生、幼儿平安保险”，后投保人患病在县惠民医院治疗。当投保人持相关材料要求保险公司理赔时，保险公司以县惠民医院不是保险合同指定的县级以上医院为由不予理赔。

　　2、卢某的儿子在学校购买了学生平安保险。2006年元月，其子生病在社区医院就治，保险公司以其就医医院不是保险公司定点医院为由拒赔。

　　●争议焦点：

　　1、保险公司指定就诊、鉴定的医疗机构是否合理。

　　2、学校统一购买保险的费用是由校方代收，保险公司工作人员没有履行向投保人明确说明责任免除条款和明确告知定点医院的责任，由此引发的拒赔是否合理。

　　●消协观点：

　　1、鉴于现行某些医疗机构存在不规范的行为，保险公司采取指定定点医院的做法可以理解。但保险公司拟定定点医院名单时，应充分考虑医疗机构的分布和医疗水平，尽量扩大定点医疗数量。签合同时，保险公司要将定点医院名单作为保险合同的附件，醒目明示、明确告知消费者。如遇确属急救或需要某种专科治疗时，即使在非定点医院接受治疗，保险公司也应针对个案承担保险责任，消费者也应及时告知保险公司。

　　2、委托他人与消费者签保险合同，应由被委托人向消费者明确说明责任免除条款和明确告知定点医院的责任，如果被委托人没有履行上述职责，构成侵害消费者的知情权，应由保险公司承担责任。鉴于纠纷频繁发生的事实，不赞成学校统一组织学生参加保险，代收费用。争议二：保险补偿原则、范围●投诉案例：1、夏某之子在学校统一续保了某人寿保险公司的学生、幼儿平安保险一份，总保险金额为29000元，保期一年。当年9月2日，其子在放学时遭车祸重伤，用去医疗费35000多元，保险公司以医疗费已由肇事方全额赔偿为由不予赔偿。

　　2、高某购买了“住院医疗”、“住院安心”险各1份，后因病住院花费医疗费4689.9元，保险公司坚持医保已赔付部分不理赔。

　　●争议焦点：

　　1、补偿原则是否适用于医疗保险。

　　2、保险公司没有明确约定和告知赔付的补偿性质，理赔时采取补偿原则是否合理。

　　●消协观点：

　　1、2002年10月修订后的《保险法》中仍将健康、意外保险划入人身保险的范畴，没有明确健康和意外保险的补偿性质。因此在合同中没有明确说明的情况下，不应依照“补偿原则”理赔。

　　2、如保险公司执行“补偿原则”，应在合同订立时就明示并且告知消费者医疗保险的补偿性质，在合同中醒目标注出何种情况、何种范围内适用补偿原则，如何补偿等等。同时对告知行为负有举证责任。否则，无理由以“补偿原则”拒绝消费者理赔要求。争议三：滞后条款的理赔

　　●投诉案例：

　　1、郑某在某保险公司投保了“××两全保险”，后突患心肌梗死住院，经医院积极救治死里逃生。找保险公司理赔时，保险公司以不能提供合同中规定的“经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内”的证明为由拒绝赔偿。

　　2、张某投保了某人寿保险公司的重大疾病定期保险3份。每年按规定交纳保费。后因患重症肌无力，合并类风湿关节炎在医院进行了“造血干细胞移植”治疗，要求理赔，保险公司以投保人实施的手术与合同中规定的“骨髓移植”不同不予理赔。

　　●争议焦点：保险合同中出现违反常理和滞后的保险条款应如何理赔。

　　●消协观点：保险合同中出现违反常理或加重消费者责任，单方扩大保险公司权利的条款，构成了对消费者权益的侵害，属于不公平格式合同，应为无效，保险公司应该赔偿。此外，保险管理部门应对此类格式条款予以修正和清理，今后在制定或修订合同条款时应增加相关附加说明，使保险条款设计得更合理、更人性化。争议四：车损维修的理赔

　　●投诉案例：

　　1、孙某在某产险公司购买了第三者责任险、车损险，后发生交通事故造成车辆损坏，保险公司指定孙某到一维修店维修，但孙某认为4S店维修更能保证质量，要求到4S店维修。

　　2、芜湖某公司从南京购进进口宝马车一辆，连续两年均在某财产保险公司投保了车损险、第三者责任险、附加车上人员责任险和不计免赔险。后车子撞到墙角造成右后门及右后叶子板损坏，保险公司定损维修费700元，配件材料费按实际结算。因芜湖没有宝马维修站，该公司要求到南京宝马维修站维修，保险公司未同意，但该公司还是到南京进行了维修，维修费5438元，理赔时保险公司只赔付部分费用。

　　●争议焦点：

　　1、保险公司能否指定修理点。

　　2、对实际维修金额与保险公司定损金额的差距应由谁承担。

　　●消协观点：

　　1、鉴于当前一些汽车维修经营者存在不规范、不诚信行为，保险公司指定维修点可以理解。但在订立保险合同时应通过协商确定维修点，双方作出明确的约定。保险公司有义务向消费者提供指定维修点相关资料，如投诉情况，服务质量，修竣车辆检验一次合格率等信息。维修应坚持原配件的原则，定点维修点有责任满足进入定点维修的不同车型的维修需求。

　　2、保险公司应明确定损标准，按原配件价格进行定损，减少消费者与保险公司在维修金额与定损金额的争议。消费者如对保险公司定损有异议，可申请公估机构重新定损。