乡卫生院输错血调查：多数医生没有上岗证(图)

　　CCTV《东方时空》1月19日播出节目《一起输血背后的故事》，以下为节目内容。

　　主持人：

　　妇女怀孕生孩子，按说这并不是一件难事，但这却绝对是一件人命关天的大事，是容不得半点闪失的，否则的话，一下就是两条人命。这就要求我们的医护人员不仅有精湛的医术，更重要的是要有一颗对病人负责的，这样的一颗职业的责任心。

　　但是就在不久以前，河南省的泌阳县老河乡，生活在那儿的寇娜，她在乡卫生院，在剖腹产生孩子的时候，医院把她是0型血检测成了B型血，这样的一次输血，差点儿要了她的命。而当记者调查到这样的一个事故为什么发生的时候，背后的原因更是让我们意想不到。

　　记者：

　　2006年12月3号早晨，河南省泌阳县老河乡农民寇娜在全家人的陪同下，来到乡卫生院待产。

　　记者：

　　老王，当时你的儿媳妇在哪个房间做的手术呢？

　　王卫国(蔻娜的公公)：

　　当时就是(2006年)12月3号，在这儿给我儿媳妇做的剖腹产。

　　记者：

　　也就是这间屋子吗？

　　王卫国：

　　就是从这个屋子进去，这个手术室。

　　解说：

　　王卫国说，儿媳妇寇娜进手术室后不久，妇产科医生李杰就告诉他，检查时听不到孩子的胎音，如果不马上进行剖腹产，大人和孩子都有生命危险。

　　王卫国：

　　签完字以后，连麻药针都没打，她就给俺孩子的肚子给划开了。当时俺的媳妇儿疼得几次昏死过去了。

　　记者：

　　当时为什么不打麻药呢？

　　王卫国：

　　她说她来不及了。

　　王伟(寇娜的丈夫)：

　　她把刀往肚子上一划，说是肉皮太厚一刀划不开。一共划了五刀才把肚子划开。

　　解说：

　　王伟说，寇娜在手术台整整被折腾了两个多小时，孩子才被取了出来。这中间寇娜疼得一直大声哭喊，周围的病人都被吓坏了，纷纷围过来观看。

　　孩子出生几分钟之后，主治医生李杰告诉王卫国，寇娜出现了产后大出血，需要尽快输血。并于当天晚上给王卫国开了一张血型化验单。就在这张血型化验单上清清楚楚地写着寇娜是B型血。但是寇娜的家人告诉记者，从头到尾全家人都守在手术室的门口，没有离开过半步，医生李杰和化验员李亚军到底是啥时候进行抽血化验的，他们没看见，也不知道。

　　寇娜的婆婆：

　　开始怎么化验的，抽血没有抽俺儿媳妇的血，说是在手术台上抽的血，我们也不知道。她说是在手术台上抽的血。

　　解说：

　　开了一个化验单以后，我就拿着化验单。第二天坐早班车，到驻马店中心血站取的血。

　　解说：

　　按照国家

卫生部关于临床用血的有关规定，乡级卫生院的病人用血应该是由临床的医护人员拿着血型化验单，带着病人的血样到当地的县医院领取。但是王卫国告诉记者，泌阳县医院距离老河乡将近100多公里，两个多小时的车程，往返很不方便。所以医生李杰指示王卫国，让他自己拿着这张化验单到30公里开外的驻马店中心血站去取血，并没有给他寇娜的血样标本。

　　2006年12月4号，王卫国从驻马店中心血站取回了400毫升的B型血之后，马上交给了医生李杰。

　　王卫国：

　　我就从血站把血拿到这个屋。拿来李杰还说，这个情况，这个血现在有点凉，拿到被窝里暖一暖。暖了一会儿就给她输上了。

　　解说：

　　按照卫生部临床输血的有关规定，拿到血站配发的血液之后，临床医生必须再做一次血型交叉试验，确定无误之后，才可以给病人输血。然而王卫国说拿到他从中心血站取来的400毫升B型血之后，医生李杰并没有做任何的试验和核对，就把血输进了寇娜的体内。

　　在输入B型血短短的10几分钟之后，寇娜突然出现了异常反映。

　　王卫国：

　　病人就开始发冷抽搐。这个时候我就赶紧叫李杰医生，她过来以后她就说，可能是当时这个屋里冷有煤火，她说煤气中毒了吧。

　　解说：

　　寇娜的家人都说，当时他们都在同一间屋子里，其他人都没事儿。寇娜怎么就会是煤气中毒呢？

　　寇娜的婆婆：

　　我说她这个血是不是有毛病？咱们不会检查一下、化验一下。她(李杰)说，人家(血)是标准的，不会错的。

　　解说：

　　寇娜的婆婆说，尽管当时全家人都怀疑是血有问题，但是李杰医生还是坚持认为寇娜是煤气中毒。熄灭了屋里的煤火之后，她又继续给寇娜输血，直到400毫的B型血全部输完。

　　王卫国：

　　输完以后的那天晚上，病人就开始发病，嘴里也不对劲，一直是呼吸困难，症状就是不排尿，一直维持到第二天中午。

　　解说：

　　2006年12月5号中午，寇娜呼吸困难，血压明显下降，整个人已经奄奄一息。一时间，医生李杰也没了方寸。

　　寇娜的奶奶：

　　她就这个针打，用那个针扎，俺孙媳妇的手上、脚上都扎满了针。

　　解说：

　　寇娜的奶奶说，当时她看见李杰医生又是掐人中，又是打针，用了很多方法抢救寇娜，但是仍不见寇娜的情况好转。李杰这才告诉寇娜的家人，病人生命有危险，需要马上转院。

　　一个小时之后，寇娜被送进了驻马店市中心人民医院肾内科进行抢救。

　　王东海(驻马店中心人民医院肾内科医生)：

　　发现她的肾功能严重地受损害，另外她的肝功能和心肌都有损害。我们高度怀疑她是一个溶血性输血反应。理由是因为当时她有血红蛋白尿，也就是酱油色的尿。但是没有其它的证据。

　　解说：

　　由于没有确凿的证据和十分的把握证明寇娜的临床症状究竟是什么原因造成的，王东海医生对寇娜采取了保肝护肾，营养心肌药物等多种保守治疗，同时还进行了血液透析。但是寇娜的病情不但没有好转，脏器功能还出现了晶形性的损害。在这种情况之下，医院给寇娜的家人下达了病危通知书。

　　王东海：

　　患者出现逐渐加重的左心肾功能衰竭，出现咳粉红色的泡沫痰，胸闷，平卧的时候加重。

　　寇娜的奶奶：

　　好端端的一个小孩，差点儿就被害死了。专家就给我们说，没救头了，没救头了。我晚上也在这里，我就哭得站不起来。(寇娜)她妈就吓昏过去了。

　　解说：

　　2006年12月8号，也就是寇娜被送到驻马店市中心人民医院的第三天，寇娜的重度贫血症状进一步加剧，需要马上输血。

　　王卫国：

　　当时她那个血袋在那里一挂是一个O型血。我一看在卫生院输的是B型血，医生叫我去拿的是B型血，为啥又是O型血了？我就给驻马店医的医生说了。

　　王东海：

　　我们听到以后就感觉吓了一跳，当时我们正准备给她输，就感到很吃惊。所以马上给她停止输血以后，就再次进行血型化验。仍然证实为O型血。

　　解说：

　　至此，寇娜病情的根源才被找到。也就是说寇娜本来是O型血，但是老河乡卫生院却在化验时出现了一个致命的错误。把病人的o型血验成了B型血。病人体内输入了与自身血型不符的异型血之后，出现了严重的溶血性反应，这才造成了寇娜肝肾功能的衰竭，生命垂危的恶果。

　　找到了寇娜发病的真正原因之后，又经过连续18天的抢救治疗，寇娜的生命体征开始逐渐稳定。这个年仅23的年轻的生命，终于从死亡线上挣扎了过来。

　　老河乡村民 寇娜：

　　我当时不知道，现在想起来，好害怕。

　　解说：

　　王东海医生告诉记者，据以往大量临床病历表明，绝大多数输错血的病人都无药可救，被死神夺去了生命。寇娜这次能够侥幸活命，实在是不幸中的万幸。

　　王东海：

　　像现在全国的医院管理都这么严格的情况下，出现输错血的情况，确实是少见。

　　解说：

　　寇娜的丈夫王伟告诉记者，知道妻子是因为被输错了血，才差点儿没命。全家人又气、又悲。

　　王伟：

　　我当天就去找他们了，知道化验出血出错以后，他们都跑得跑，不见的不见，关机的关机，都找不着了。

　　解说：

　　国家卫生部临床输血技术规范当中明确规定，输血之前首先要验明病人的血型，提取4到6毫升病人的血样标本，然后由指定的医护人员拿着化验单和血样到血站领血。血站拿到血型化验单之后，必须把病人的血样和需要领取的血液进行交叉配对试验，确定无误之后，才能发血。用血单位拿到血液之后还需要再做一次核对试验，证实没有排斥，没有异常之后，才能给病人输血。那么寇娜明明是O型血，怎么就被化验成了B型血？就起输血事故究竟是怎么发生的？问题到底出在哪个环节呢？

　　记者决定先到当时输血流程的第一个环节老河乡卫生院了解情况。然而当记者来到老河乡卫生院时，这里的办公室里却都空无一人。

　　

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