中国医改全景图：建立全民医保

　　新医改关键：建立全民医保

　　从2005年开始，中国医改问题上的全民发言，成为抹不去的社会记忆。

　　从学者抛出“医改不成功”，到新医改拟定“英国模式”；从哈尔滨天价医药费到“欣弗”事件；从医疗界反商业贿赂到某地医务人员戴钢盔；从14部委医改协调小组成立到发改委全民征集意见等等，凡是与医改相关的事或人，都会引起公众广泛而激烈的讨论。

　　但整个2006年过完了，新医改方案却一改再改、迟迟不肯露面。

　　当经济、社会、法律、医学各界学者纷纷加入讨论，当宿迁医改等地方试验至今没有定论，当政府相关部门降药价，都会遭来或褒或贬的评价时，这表明：医改已不再是单一领域的问题，作为世界性难题，它考量着决策者们技术、经济、社会、政治等综合治理能力。

　　医改的目标是明确的——“人人享有基本医疗保健”，但其实现路径却有多种选择：是采取政府直接负责提供医疗服务的“国家卫生服务体系”(英国模式)，还是借鉴第三方购买服务的“社会保险”制？

　　只有确定路径，才能讨论形而下的政府财政投入投向何方、公立医疗如何改革、国家基本药物制度如何建立、社区医疗如何发挥守门人作用等等更细节的制度设计。

　　专家建议，在公共服务领域包括医疗领域，发挥市场机制仍是可行选择，而“社会医疗保险”制正具有这样的特点。

　　尽管新医改的整体方案还在酝酿中，但“社会医疗保险”制将成为新医改的主旋律。3月5日，国务院总理温家宝所作的政府报告中已有端倪：2007年要重点进行四项医改，其中两项就与建立医保制度相关，即继续推进新型农村合作医疗，试点范围扩大到全国80%以上的县(市、区)，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点。

　　不成功的路径选择可能使我们付出更大的改革成本。而要避免这种结果，决策者们要在广纳民意、调整利益上拿出更多的勇气。

　　新医改路径之争

　　医改争论尽管热闹，但实质还是利益之争。

　　2005年年底哈尔滨天价医药费事件，使大众“看病贵”的感觉达到了顶峰。根据卫生部发布的历年统计数字看，2005年人均单次门诊费用是1990年的12倍，人均单次住院是10倍，而2005年城市和农村民众人均收入仅为1990年的7倍和5倍。

　　虽然哈尔滨事件最后证明有复杂的内情，但医院和医生仍不可避免再次成为大众道德拷问的焦点。医患关系紧张以“广东某医院医务人员头戴钢盔”的极端形式呈现。

　　最终，建立一套制度，让医生们既能赚钱又能以符合公众利益的方式行事才是关键。这需要改革医疗卫生体制。

　　那么，如何进行改革？2005年9月，国研中心葛延风提出的“医改基本不成功”论调引发大讨论。以

　　这样的讨论没有最终结果，却形成了一个共识：政府要在卫生领域承担起责任，要加大公共财政投入此领域的力度。

　　但如何承担，学者们有不同的选择。

　　一些学者选择借鉴“英国模式”，即政府加大投入，健全公立医院补偿机制，让公立医院恢复公益性。简而言之就是看病治病花费的大头由财政出，并由政府的公立医院提供医疗服务。

　　然而，这种观点即遭来青睐“社会保险制”，即德国模式的专家的质疑。在他们看来，英国模式中有诸多问题：服务质量差、医疗体系效率低下等。因此，有些学者认为“社会保险制”既解决了医疗费用的筹资问题，又以第三方购买医疗服务形式，解决了效率问题，可为新医改的方向。

　　不仅是学者在争论，政府相关部门依照部门“职能特点”也倾向于不同的方案。

　　按现行中国行政机构体系，与卫生相关的部门，窄口算有卫生部、发改委、劳动保障部、药监局等，而宽口算竟达十几个如财政部、教育部、农业部等。其中，卫生部门和劳动保障部门由于主管着两大卫生资源——医疗机构和医保基金，而比较明显地分别青睐“英国模式”和“德国模式”。

　　重构市场机制是新医改重点

　　在整体方案未见分晓之前，一些局部措施也在尝试，但效果好像并不理想。

　　3月1日，国家发改委发出第22次药品降价方案时，这场进行了10年的降价措施因为实效不大，不再引起大众的兴趣。

　　而去年年初卫生部提出的“平价医院”的思路，在观察家看来，最多只能缓解局部性的问题，无法影响大局。

　　“其实，‘十五’期间定的医改方向和路径没有错，只是没有完全实现。”一位观察人士分析。他表示，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的出台，拉开了医药卫生体制整体改革的大幕；而1998年底，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》总体方案出台，标志着我国医改路径就是“社会保险制”。并随后出台了一系列文件，确定要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革(即三改并举)，来构建医疗保障体系。

　　然而，这三项改革至今进展不如人意。

　　首先，“社会医疗保险制度”并未构建起医疗保障体系。首先，该制度的覆盖面有限。从1994年开始，我国逐步建立了“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度。但迄今为止，被该制度所覆盖的人口仅为城镇总人口的三分之一左右。

　　其次，药品流通领域改革已经基本迈向了市场化，但随之产生了药价虚高，产品创新不足等问题，即使在集中招标制度下，这一问题仍然未解决。

　　上述观察者认为，“医疗机构改革(又称卫生体制改革或医院管理体制改革)滞后是整个医改不成功的根本原因。”

　　因为“卫生体制是全行业垄断，95%以上的资源都是国家的，是计划政策。而医保制度和药品流通制度遵循市场原则。‘三改’在卫生体制改革这里扭成了一个死结”。

　　打开这一死结的办法，是“社会医疗保险为主的医改思路”，即建立全民医疗保险制度。

　　首先，可以第三方购买服务的形式，建立契约型公共服务购买机制。这样，政府也就没有必要为公立医疗机构“到底是营利性还是公益性”操心了。

　　市场经济国家的经验已经证明，如果政府付费方式合理，营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。同时，政府也可以按标准向民间营利性机构购买公共服务(包括公共卫生服务)。

　　而此前，国家发改委官员带队考察西班牙和巴西医改后，也特别强调市场机制的作用：“政府负责出资，但并不一定由政府直接来提供服务，可以通过服务购买方式。从效率上来讲，服务提供是私营部门的优势所在。”

　　该思路的另一个好处是，可以完全对接现有的城镇职工医疗保险制度和新型合作医疗制度，尽管其不是严格意义上的“社会保险”(如新型农村合作医疗是“自愿参加”)，同时覆盖面有限，但均具有继续调整和发展的空间。

　　这样，政府就从“办”医院等领域推出，转变职能扮演监管者角色，去从事制定和监督医疗服务质量、从医人员资格等相关标准，设定创办医院的条件和“门槛”等政府该发挥作为的地方。而医疗服务的提供，则通过医疗保险机构(或公立或中介组织)和医疗机构的谈判协商后，购买其服务。(记者 王世玲)