合肥市“全民医保”新政全解读

　　昨天，合肥市公布了《合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法》。参保人员如何缴费，参保范围是什么……昨天，合肥市劳动保障局有关人士详细解答了这些问题。

　　A 参保范围

　　·问：在校学生指的是哪些学校的学生？

　　答：包括小学、普通中学、特殊教育学校、工读学校、职业初中、普通中专、技工学校、职业高中以及成人中专（不含在校大学生）。

　　·问：18周岁以下非从业人员居民年龄，计算截止时间是何时？

　　答：18周岁以下非从业人员居民参保的年龄计算截止到当年的6月30日。

　　·问：重症残疾人员是指哪些人员？

　　答：指经市残联鉴定的二级以上肢残；二级以上听力、语言残；二级以上智力残；视力残（不含低视力）；精神残；多重残等，持有市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员。

　　·问：一类低保人员是指哪些人员？

　　答：指经市民政部门确认的，持有《合肥市城市居民最低生活保障金领取证》，按年度享受最低生活保障金的人员。

　　B缴费标准和参保登记

　　·问：城镇居民基本医疗保险的基金来源有哪些？

　　答：包括：参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；各级财政补助的资金；社会捐助的资金；其他渠道筹集的资金和基金利息收入。

　　·问：城镇居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？

　　答：在校学生（含非本市户籍）、少年儿童及18周岁以下非从业居民，个人缴费每人缴费30元／年；符合条件的城镇其他居民，个人缴费120元／年；享受一类低保人员和重症人员，个人缴费30元／年；市辖区农村居民，个人缴费每人120元／年。

　　·问：城镇居民基本医疗保险财政补助标准是多少？

　　答：在校学生（含非本市户籍）、少年儿童及18周岁以下非从业居民，每人80元／年。其中，省财政补助30元，市财政补助40元，区财政补助10元。

　　符合条件的城镇其他居民，每人80元／年。其中，省财政补助30元，市财政补助40元，区财政补助10元。

　　市辖区农村居民，每人80元／年。其中，市财政补助55元，区财政补助25元。

　　享受一类低保人员和重症残疾人员每人170元／年。其中，省财政补助30元，市财政补助85元，区财政补助55元。

　　·问：缴费标准如何调整？

　　答：城镇居民医疗保险个人缴费和财政补助标准，随着经济发展和城镇居民人均收入提高，可做相应调整。

　　·问：在校学生如何办理参保登记和缴费？

　　答：携带《户口本》和一英寸彩色照片1张，到所在学校办理参保登记。个人一年一次性缴纳30元医疗保险费，并办理社会保障卡。

　　·问：少年儿童及18周岁以下非从业居民，如何办理参保登记和缴费？

　　答：携带《户口本》和一英寸彩色照片一张（学龄前儿童暂不提供照片），到户籍所在社居委或村委会办理参保登记。个人一年一次性缴纳30元医疗保险费，并办理社会保障卡。

　　·问：非从业城镇居民和一类低保人员、重症残疾人员，如何办理参保登记和缴费？

　　答：非从业城镇居民携带《户口本》和一英寸彩色照片一张，到户籍所在社居委或村委会办理参保登记。个人一年一次性缴纳120元医疗保险费，并办理社会保障卡。

　　一类低保人员或重症残疾人员，除携带《户口本》和一英寸彩色照片一张外，另需携带《合肥市城市居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》到户籍所在社居委或村委会办理参保登记，个人一年一次性缴纳30元医疗保险费，并办理社会保障卡。

　　·问：何时办理参保登记？

　　答：2007年集中办理时间为5月10日至5月30日。明年起，每年1月1日至5月20日，为集中办理参保登记和费用缴纳期限。

　　·问：参保人员未在规定期限内办理参保登记，能否补办？

　　答：不能。符合参保条件的人员，应在规定期限内，办理参保登记，并一次性缴足下一年度的个人参保费用，逾期不予办理。

　　·问：参加城镇居民基本医疗保险的人员缴费后，发生异地转移等情况能否退费？

　　答：分情况确定。城镇居民参保缴费后，在当年6月30日前发生异地转移、死亡等情形时，其个人所缴纳的基本医疗费可办理退费；在当年7月1日至次年6月30日享受医疗保险待遇期间发生的，不予退费。

　　C 医疗保障待遇

　　·问：哪些情况下的医疗费用，医疗基金不予支付？

　　答：参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，基金不予支付。

　　·问：参保人员是否实行定点住院治疗？

　　答：实行。参保人员因病需要住院治疗，可持本人社保卡到本市任何一家城镇居民定点医疗机构住院。参保人员不在定点医疗机构住院治疗的，医保基金不予支付。

　　·问：如何办理住院和出院结算手续？

　　答：参保人员因病需要住院治疗的，需持社会保障卡办理住院手续。

　　出院结算时，按政策规定，应个人负担的费用，由个人支付，与医院据实结算；应医保基金承担的费用，由市医保经办机构与医院结算。参保人员不按规定使用社保卡发生的住院医疗费，由个人自付。

　　·问：如何办理异地转院手续、异地急诊住院手续？

　　答：参保人员因病需要转市外医疗机构治疗的，须经市三级以上定点医疗机构提出，并报市医疗保险经办机构批准。未经批准的费用自理。

　　参保人员赴外地探亲、旅游等期间突发疾病，确需住院医疗的，应在当地定点医疗机构住院，入院后3个工作日内直接与市医疗保险经办机构联系办理登记备案手续，不按规定办理手续的费用自理。

　　·问：患肾功能衰竭门诊透析，如何定点治疗、费用如何结算？

　　答：参保人员一个年度内选择一家定点医疗机构门诊治疗；参保人员向医院支付按政策规定个人应承担的医疗费用；应由基金承担的医疗费用由市医保经办机构与医院结算。

　　·问：医院如何结算？

　　答：参保人员与定点医疗机构结算住院医疗费用和门诊特大病医疗费用，实行据实结算。参保人员就医时所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细账，其中按照规定应个人自付的部分，由个人支付。

　　参保人员在异地住院治疗的，由个人全额支付住院医疗费用，凭异地住院医院的住院清单、住院发票直接到市医疗保险经办机构办理结算手续。

　　定点医疗机构与参保人员结算医疗费后，基金应支付的部分由各定点医疗机构暂时垫付，次月各定点医疗机构凭住院人员医疗费用明细和收取参保人员住院费用的财务凭证，经市医疗保险经办机构审核后，按规定拨付给定点医疗机构。

　　D 医疗服务管理

　　问：对参保人员违规行为如何处理？

　　答：参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构应当追回所发生的相应费用，并暂停其当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，暂停期间发生的医疗费用由本人承担；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　·问：定点医疗机构应承担责任有哪些？

　　答：定点医疗机构应当认真核对参保人员信息，做到人证统一，严格掌握疾病入院指征和住院标准，不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保人员住院治疗。

　　定点医疗机构应当规范记载参保人员住院期间的各项费用，并向参保人员提供住院费用“日清单”，建立医疗费用计算机自助查询系统。

　　定点医疗机构应当严格执行城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。参保人员因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时，定点医疗机构必须履行告知义务并签订《合肥市城镇居民基本医疗保险病人自费项目知情同意书》。参保人员出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经参保人员（或代理人）核实并签字确认。

　　定点医疗机构不得采取虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将城镇居民基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品或其他物品、滥用药物等方式套取城镇居民基本医疗保险基金。

　　·穆霞·