政府派与市场派激烈争论

　　并非泾渭分明

　　医改方案制订，使公众第一次看到如此多的独立机构参与公共政策决策，第一次知悉决策中的诸多意见分歧。这被普遍视为进步之举，但采访中，南方周末记者更多听到对这场大争论的同一个评价词：“一锅粥”。

　　两大阵营中的许多代表人物常常啼笑皆非地发现，他们的观点与被贴上的标签并不相符。比如刘国恩就明确表示，在由谁来筹资的问题上，“我比政府派还政府派”。而市场派的另一个旗手、北京师范大学的顾昕，在国内最先提出建立全民医保，而在建立医保账户后如何做的问题上却极力主张“英国模式”——这种模式向来是为政府派们所赞赏，但顾昕却认为他们根本未能理解“英国模式”的真正内涵。

　　“大家都过多地关注在宏大的主题上，未能真正展开对细节更有效的讨论。”世界卫生组织课题组的组长白海娜(HanaBrixi)如此评价。

　　几乎每位接受采访的专家都提到了同样的问题，目前的争论将医疗领域的改革统称医改，再笼统地贴上“政府派”、“市场派”的标签，反而使得共识与分歧更加模糊，而民众也更易混淆。

　　这些改革主要涉及两方面内容：筹资与提供服务。在筹资问题上，各方公认政府应该承担更多责任，而在服务应该由谁提供的问题上则产生巨大分歧。

　　因为笼统谈论的干扰，不少专家们开始担心，权利与责任可能会在这“一锅粥”中被搅混，例如如果只笼统说要市场化，那么就有可能为政府寻找到理由推卸掉自己在筹资上的责任；如果只是说“政府主导”，那么是由

　　模糊不清将可能使得争论很难在一个理性与有效率的层面展开，而核心数据的缺失也使得研究难以真正深入。

　　“我不在乎被划入哪一派。关键是改革能否实现人人享受支付得起的医疗卫生服务这个目标。我们已投入了多少？产生的效果如何？只有公布了这些数据——比如现有卫生支出中有多少是被公费医疗者所占用的——才能根据数据作出研究分析。”被视为“市场原教旨主义者”、从今年1月至今为医改撰写近30篇系列专栏评论的经济学家周其仁说，“不然很难从空中落到地上。”

　　没有完美的模式

　　真正的对决到来。5月30、31日，在钓鱼台国宾馆，医改方案秘密“过堂”。

　　“过堂”的一共有8个方案，分别来自北大、复旦、国研中心、世卫组织、世行和麦肯锡，以及后来增加的北师大、人大。参加“堂审”的，除了医改协调小组外，还有来自国内外的多名卫生经济专家。

　　由于两大阵营的领军人物同在北大课题组内，争论激烈且难以达成共识，外界曾一度猜测北大可能提交两份报告。但北大的最终版本是一份报告。报告内体现了两方的基本观点。

　　卫生部部长高强在“堂审”时宣布，“所有的方案都只是提供参考。没有八个方案，只有一个方案。”但堂审当天，形势陡然逆转。一位不愿透露姓名的与会者告知南方周末记者，完全主张“政府主导”的方案竟然只有一个半——国研中心的一个和北大的半个——许多与会者对北大方案的“头和身子左右互搏”深感诧异。

　　除此之外，其他的方案或鲜明支持市场化，或在两者之间。在之前被认为会主要倾向于政府派的世界卫生组织方案，则明确主张引入市场竞争机制。

　　就在“堂审”之中，无论是政府主导派还是市场主导派，无论是补供方还是补需方，都受到了国际专家们的质疑。

　　专家们公认的事实是，英国模式、美国模式等各个模式都有各自的问题，目前全世界并没有一个完美的模式，也没有一个国家完美地解决了医疗问题。

　　“要避免描绘长期的细节蓝图，要关注你的目标，未来5年的目标以及你期望的变化。”一位与会者翻开笔记本，向南方周末记者转述了当时一位国外专家的建议。

　　而在6月底召开的清华-布鲁金斯中心的第二次医改圆桌会上，美国布鲁金斯学会董事莱昂纳多·Ｄ·雪弗(LeonardD.Schaeffer)指出，没有一个国家真正有最完善、最完美的制度，每一个国家的医疗制度，都在平衡三个关键的问题，即可及性、质量和成本三者的权衡问题。他用一部美国影片《食者》(Diner)来进行解释：影片的主人公在波拉多有一个高档快餐厅，标志牌上写着“我们的食物又快又好又便宜”，下面还有一行小字，写的是“以上只能选两样”。

　　“牺牲不可避免，关键是看政策目标是什么。”在第三次医改圆桌会上，美国乔治大学法学院教授格里格·布洛赫(GregBloche)如此建议，他是2008年美国民主党总统竞选人奥巴马的医疗政策顾问。

　　在他看来，历史上发生的故事曾经证明了这一点。现在一些欧洲国家所推行的全民医保，其实是18世纪战争的产儿。因为战争频密，全民皆兵，政府不得不提供全民福利，其中就包括医保。到了20世纪，一战二战要求公民作出更大的牺牲，而体现国家对人民关怀、体现社会团结的全民医保因此在许多国家得以建立。

　　“可以看到，中国的8个方案各有各的目标，有的为了人人享有健康，有的为了体现社会和谐，”一位要求匿名的专家分析说，“最后的选择其实取决于政府未来几年的目标。”

　　尽管“补需方”的方向已经明确，可是争论依然还在继续，并将更加激烈。

　　“无论怎么补需方，都不能代替供方能力的建设，尤其不能忽略政府在提供基本医疗服务与公共卫生服务上的作用，”代涛依然坚持“政府主导”，“否则无论怎么改革都很难成功。”

　　正是出于这个理由，代涛认为在为公民发放医疗补助之外，国家还必须对医院投入更多。目前国家对许多医院的拨款连给离退休员工发工资都不够，而医疗服务价格依然实行严格的价格管制——一个拥有20年以上从业经验的协和医院教授，每看一个病人，挂号与诊疗费用加起来仅仅14元。

　　医生与医疗服务的价格根本不能反映他们的市场价值，既造成了“全国人民上协和”的拥挤局面，又使得医院展开种种“创收”活动。

　　而医疗卫生本身的一些特殊性，如病人并不知道自己的需求，或者即使知道需求也无法自己满足(例如医生自己得了阑尾炎，却没法自己做手术)，则为医院的创收活动提供了种种便利。

　　“不管付账的是病人、企业，还是什么其他机构，对医院来说都只是一个钱包，迟早会被医院统统掏出来，”一位专家说，“尤其是在可以预想的未来，医疗市场依然供不应求，人们看病依然越来越难。”

　　赞成全民医保的专家们却比较乐观。在北师大的顾昕看来，在强大的医院与弱小的病人之外，掌握着巨大保险金额的“第三方”的崛起，将形成一个能代表病人与医院博弈的力量。

　　不过这场强者之间的谈判，在中国目前还横亘着一条价格体制的鸿沟。由于医院依照国家定价按项目收费，保险机构通常只有照单子埋单的份，而无法让医院按病种收费——倘若按病种收费，例如治好一个阑尾炎3000元，则医院必须既治愈病人，又会主动节约费用，各项不必要的检查必然不会再出现在保险单子上。

　　那样一天会在何时到来，医院的“创收”行为能在何时得到约束，眼下依然未知。一位“政府主导派”专家一脸平静地说，“也许还等不到那一天，沸腾的民怨就会让他们(市场派)不得不回到政府主导的路上来。”

　　“这条路需要时间，”熊先军则如此回应，“每当市场化改革推进到某个领域，逻辑相同的争论总会一再发生，但是时间证明，历史是退不回计划时代的。”

　　9月初，国家发改委在其网站上宣布，最新医改方案已形成，将递交国务院讨论。其后，出席大连达沃斯论坛的国家发改委官员透露，医改方案将向社会公布，征求全民意见。