重大疾病险争议未断

　　本刊记者 尹鸿伟 发自昆明

　　“不买不知道，遇病吓一跳。”2007年9月19日，由于患病被拒赔，已经正式把平安保险云南分公司告上法庭的昆明市民李光辉说，“当初收保险费时说得千好万好，到了索赔时就千难万难了。”

　　今年4月，中国保险行业协会和中国医师协会正式公布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，并于8月1日开始实施。这一行业规范甫一出台，便被认为有可能彻底消除保险公司 “保死不保生”的霸王条款。

　　然而就在9月，《中国青年报》社会调查中心和新浪网发布的调查结果显示，52.9%的受访者和李光辉一样，仍旧认为保险理赔非常困难。《解放日报》和复旦大学保险研究所发布的调查结果则指出，对于保险公司的理赔服务环节，有过理赔经验的被调查者中，只有21.34%的人表示满意。

　　看拒赔证据需上法庭

　　李光辉已经被确诊患有肾衰竭及尿毒症，现在每周至少要去医院透析两次，每次都要花费数百元，医生对他的治疗建议是“肾移植”。尽管已经处于生命危机边缘，李光辉却必须打一场官司，“为了保险赔款，更为了消除心中的怒火。”

　　2000年前后，一直忙于家具生意的李光辉和妻子方丽华经常被人“问候”，来人是“中国平安人寿保险股份有限公司昆明分公司”的业务员佘体燕。方丽华回忆说：“由于她是我兄弟媳妇的朋友，所以她才有机会来接触我们。看她拉业务非常艰难，也禁不住她的左劝右说，我们一家三口购买了她介绍的保险，其中包括重大疾病险和其他险种。”

　　按照《保险合同》约定，李光辉每年交保金4000余元，其间，2003年他中止购买了一年，后经保险公司同意2004年5月续保。2005年，36岁的李光辉不幸被检查出患有肾衰竭及尿毒症，从此开始了长期治疗。

　　李光辉说：“以前我们一直都没有见过平安保险公司的其他人，每次交费都是佘体燕一手代办的，而以前我们对于这样的大公司也非常信任，从来就没有产生过什么怀疑。”直到李光辉病倒在医院里，“两名身着平安保险工作服”的人才出现在他面前，询问了一些情况后表示“一定会按照合同约定处理，至少会退还所交过的保险费”。

　　然而当李光辉决定向平安保险昆明公司申请赔款时，不但被保险公司拒赔，甚至还可能被后者戴上“企图骗保”的帽子。他一怒之下决心上法庭讨回权益，该案成为新的重疾险规范正式实施以来昆明市首例重疾险索赔纠纷。

　　平安保险昆明公司相关人员向当地媒体表示：李光辉在停止保险一段时间后又续保，公司查出，在续保前他患有慢性肾炎，按照《合同法》相关规定，保户未履行如实告知健康状况的义务，公司有权作出拒赔决定。

　　“2003年我们全家人准备出国去卢森堡，于是停止投保，后来出国计划取消，我们又续保。”李光辉说，“我们要求保险公司拿出拒赔证据，可自始至终没有。”

　　如果按照正常理赔，李光辉可以拿到13万的理赔金。李光辉的保险经办人佘体燕表示：“拒赔是公司的决定，我无话可说，只能告诉保户这么多，具体证据情况公司掌握。”而平安保险公司有关人士表示：所有的证据将会在进入司法程序以后出示。

　　李光辉的代理律师云南震序律师事务所的张宏雷表示：“如果平安保险公司真的有足够的证据，那么光明正大地拿出来说服李光辉不就行了，为什么一边拒赔，一边又不展示证据，而非要逼保户上法庭告自己？”

　　2007年8月15日和22日，张宏雷分别向平安保险昆明公司和云南省保监局发出《律师函》，但是前者一直音信全无。9月5日，云南省保监局出具了书面《告知书》予李光辉及张宏雷律师：“请直接与该(平安保险)公司协商解决，或依据约定申请仲裁，或依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。”

　　“不上法庭是不可能了，这样的情况非常像不断被批评的《国家赔偿法》，即决定赔不赔钱的人和出钱的人是同一个人，很难保证公平、公正。”张宏雷说。

　　2004年12月16日，由于妻子方丽华姐姐的同学介绍，李光辉又购买了平安保险公司的另外一份保额25万元的“智富人生万能寿险”，并且按照要求到昆明“志远大厦”平安保险昆明公司的医务室进行了体检，顺利通过。他说：“如果我之前就有病，为什么他们没有检测出来，为什么还要卖另外的新保险给我，为什么同意我的重大疾病保险合同复效呢？”

　　2007年9月14日，对于李光辉及其律师的种种说法和质疑，平安保险昆明公司有关人士在电话中表示“不方便回答”、“不接受新闻媒体采访”、“到法庭上自然可以见到证据”。

　　买商业保险的“畏惧”

　　类似李光辉的经历和故事已经在昆明及全国其他地区无数次上演，在众多投保人“声讨”各家保险公司“不诚信”的同时，后者也不断发出“委屈”和“强硬”的辩解，声称投保人“隐瞒病史”、“企图骗保”和“病状及治疗方式不符合保险合同约定”才产生纠纷等等。之前笑脸相逢的合同双方，最后却往往怒脸相向地走上法庭。

　　“我一直在告诉我所有的熟人和朋友，千万不要去买什么重大商业疾病保险。”昆明市民董宏思说，“这不是我在有意毁坏保险公司的声誉，而是因为有过切肤之痛了。”

　　经历过一场大病，又经历过一场索赔官司的董宏思，现在每天忙于筹备开个火锅店，“准备多赚点钱防病防老”。原本他也曾寄希望于商业保险，自2003年6月24日起他选择购买了“中国人寿云南省分公司营业部”(后改制为中国人寿昆明分公司)的“国寿康宁重大疾病保险”，保险金额10万元。

　　2005年1月，董宏思罹患“急性坏死性胰腺炎”，经昆明医学院第二附属医院确诊并进行了“胰腺胰床插管引流术”手术治疗。随后，董宏思根据合同要求中国人寿昆明分公司履行给付重大疾病保险金的义务。2005年3月11日、4月6日，该公司作出“拒赔给付”的答复，拒赔理由居然是“属于其它情况”。

　　“这样的拒赔理由真是又可恶、又可笑。”律师张宏雷说，“在接受了董宏思的委托后，我对于在法庭上打赢这起官司非常有信心，同时也觉得非常有必要打一打这样的官司。”

　　随后，董宏思向昆明市盘龙区法院起诉了中国人寿昆明分公司，“除了希望拿到10万元赔款，更希望弄清楚‘属于其它情况’是什么意思，因为不上法庭保险公司不告诉我。”

　　对于拒赔的原因，中国人寿昆明分公司在法庭上表示：“胰床插管引流术”不是“急性坏死性胰腺炎”，更不是“病灶切除术”，不在“急性坏死性胰腺炎”的承保范围之内，原告的病情达不到合同条款规定的手术治疗标准或者说程度。

　　云南省法庭科学技术鉴定中心认为：“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，但二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。法庭审理后认为：昆医附二院根据病人的病情，通过最佳的手术治疗方案，同样完成了坏死组织的清除，且原告董宏思的转危为安、顺利康复证明了施行“胰腺胰床插管引流术”不但符合医疗原则，而且是科学的。

　　2005年10月17日，盘龙区法院一审宣判：中国人寿昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保险金10万元，随后，中国人寿昆明分公司没有上诉，按期执行了法院的判决。

　　然而，打赢了官司也拿到了钱的董宏思却并不高兴：“ 如果所有出险有纠纷的人都必须靠打官司才能保障本应该得到保障的权益，消费者怎么能放心呢？并不是所有人都有能力、有时间与保险公司打官司，特别是一些赔偿金额小的例子。”

　　张宏雷表示，随着“董宏思案”、“深圳友邦保户退保案”等案件的出现，经过媒体的报道，迅速引起了中国保险监督管理委员会的重视，对重疾险变革起到了积极的推进作用。深圳市保监局就表示：对保险合同提出疑义是一件好事，被保险人通过法律途径解决保险业问题的方式是值得称赞的，对推动保险业的健康发展都具有积极意义。

　　在一系列案件的警示和推动下，《健康保险管理办法》于2006年9月1日起施行。

　　2007年4月3日，中国保险行业协会和中国医师协会正式公布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，它将使疾病定义统一标准化；同时由于医学判断标准的规范，将可能会使理赔标准更加宽松，改变“保死不保病”的状况。

　　该《规范》出台统一了25种重大疾病的定义，规定6种必保疾病，且对具体某种疾病的界定放宽条件。云南保险行业协会有关人士表示，重疾险规范的出台，对于解决目前各保险公司之间标准不统一，投保人选择难的现状很有帮助，“可能在短期内会在市场上产生一定震荡，但有利于行业的长期健康发展，有利于保护消费者权益”。

　　但是悲观者也指出：这一《规范》并不具备法律效力，商业保险公司在利益驱使下违背职业道德、钻法律空隙等诸多因素，都将造成索赔难。

　　被告乖的保险公司

　　“煤气、自来水涨价，政府都还组织个听证程序，但是保险公司拒赔却是自己单方面就决定了。”张宏雷律师说，“现在，政府必须发挥重要作用，扶持、设计一套有效的医疗保险体系，推动保险、医疗信息公开、透明以及准确披露，营造有利于创新和方便老百姓就医和获得资助的环境。”

　　“但是现在保险公司新的拒赔方法又出现了。”他说，“人人都知道打官司费钱、费时、耗精力，而且任何保户告保险公司都将面临‘一个人对付一个集体’的弱势局面，代价可想而知。”

　　“理赔工作应该是检验保险公司业务质量和服务质量的最重要环节。”有专家认为，灾难事故往往会成为提升全社会风险意识的契机，而保险公司的及时赔付，则会成为消费者进一步认知和接受商业保险最直接的教科书。

　　有保险业专家指出，重疾险市场面临的问题，也是中国保险业种种问题的集中体现，但也不仅仅是保险业自身的问题，与医疗体制、社会保障制度、诚信制度都有着密不可分的联系。如何在保险公司利益与发挥其社会保障功能之间取得平衡，应是保险业今后一个重大课题，也是全社会的一个系统工程。

　　“重大疾病还是应该通过保险途径解决。”云南省红十字会医院的一名医生说。重大疾病往往需要耗费数万、数十万乃至百万元的金钱才能够支付高额医疗费、营养费、住院费以及后期康复费用，透过理性投保的方式可以在很大程度分散风险。

　　2007年的“3·15”，张宏雷律师曾获悉一起与董宏思案非常类似、“保死不保生病”的重疾险拒赔案。昆明一名市民患红斑狼疮，该病正是其投保的保险公司承保的重疾险大病之一。该保户前往申请理赔16万元，保险公司答复：病人所患红斑狼疮不符合保险合同中对该病的第×项指标要求，因此拒赔。

　　该保户随后投诉到昆明市消协，消协将病人提供的保单和病历向医院的专家咨询 ，医生答复：病人如果要达到保单上的第×项指标要求，基本就不是活人了。张宏雷得知该案后，认为该案和“董宏思案”非常类似，于是通过消协向患者表示愿意提供法律支持，追讨16万元重疾险险金。之后，患者不久前因急需治疗费，已和保险公司达成和解，最终由保险公司支付3万余元了事。

　　张宏雷认为，作为消费者的保户忍气吞声放弃权利是有其苦衷，但保险公司用区区3万余元，将16万元的保险责任推卸，是典型的不诚信行为。

　　“通过对国内外许多保险公司的被告经历研究，我发现保险公司普遍缺乏诚信自觉性，都会为了维护自己的利益找原因拒赔，所以我想告诉大家一句话，保险公司是被告‘乖’的，该告就必须告。” 张宏雷说 。

　　2006年9月《健康保险管理办法》的实施，及2007年8月1日重疾险定义规范的实施，都只是保险业诚信整顿开始。“中国保险行业的诚信危机存在已久，行业形象正亟待改善，一起又一起的‘重疾风波’对保险公司负面效应的蔓延有可能进一步危及保险公司原本脆弱的公信力，对寿险业的全面发展造成新的阻碍。”云南省一名参与保险案件审理的法官表示，“就像环保主义者利用灾难推行环保标准那样，中国保险行业应该以种种理陪纠纷案件曝光为契机，促使全行业对整个运作体系进行全面改革。”