新医改加速度（上）

　　去年9月开始，围绕医改新方案的酝酿和出台，一波又一波争论热潮不断。时至今日，尽管新方案仍未公开，但新医改争论已经有阶段性结论。以7月23日国务院召开全国城镇居民医保会议，启动了79个城镇居民医保试点为标志，医改方案之争大致尘埃落定。政府主导派方案(补供方)在医改协调小组内部没有达成共识，以市场机制为基础的社会医疗保险制(补需方)在这场争论中胜出。

　　但争论还远未结束。如果社会医疗保险制派胜出，该制度如何在中国建立，将面临什么挑战？另外还包括医保基金如何有效管理和避免风险，医保能否承担起代表参保者“购买服务”的重任，医保管理机构能否破除垄断，引入竞争等敏感话题。

　　社会医疗保险派主张政府筹资补需方，医保机构代表患者，与医疗机构谈判，对公私医院一视同仁购买医疗服务。这样可以形成竞争环境，倒逼医疗机构进行管理体制改革，促其提高效率和质量。但医疗市场竞争还很不充分，公立医院占绝对垄断地位。目前对医疗机构如何改革还未有清晰结论。

　　在新医改方案即将出台前夜，一系列更细致的制度安排需要答案。包括怎样完善现有的医保制度？医保能否作为“三改并举”的先锋，成功倒逼其它两项改革推进？公立医院的“公益性”究竟该如何理解？医院实行“收支两条线”的运行机制，是解决以药养医的良方？如何评价药品“三统一”和医疗器械集中采购这一药品流通新模式？

　　本报邀请

北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨，北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩，北京师范大学社会公共政策研究中心研究员顾昕，原国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友，就上述话题深入探讨。是为21世纪北京圆桌第151期。

　　新医改拐向“市场主导派”？

　　《21世纪》：从去年开始的新医改方案争论一直围绕这一个焦点，即政府应该投给医疗服务的需方，通过国民健康保险的方式购买医疗服务；还是直接投给医疗服务的供方，恢复医疗机构公益性，以提供免费或低费基本医疗的方式让利于患者。7月24日，国务院正式颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，即20号文。这是否意味着新医改方向已确定为补需方的医改思路？是否意味着新医改之争有了阶段性结果？

　　刘国恩：在经过长达一年的讨论、争议之后，明确了补供方、补需方各自都有优势劣势，最后综合考虑认为补需方更对供方有制约作用，是明智的选择。虽然这种思路可能会增加一些管理成本，如建立医疗保险管理机构和购买服务等。但要看到，该思路的制度成本也许比其他模式少。

　　因为这是直接赋权消费者，给消费者更多的选择，同时也会创造竞争机制，使得包括公立医院在内的各种形式的医疗服务主体都可以参与。消费者可以通过医保机构购买医疗服务，不管是合资、独资，内资、外资，都可以提供医疗服务，这样可以更好地调动社会资源，发挥国家有限资源的使用效率。

　　反之，如果采取以补供方为主导的思路，国家财政只能补到国营机构，很难直补民营机构，结果必定是进一步“国进民退”，使本来就弱小的社会资本受到人为的抵制和浪费，无法在医疗领域发挥其扩大供给的作用，这对国家、社会和个体来说都不是幸事。

　　在以上共识的基础上，国务院于7月份下发了国发20号文件，温家宝总理和吴仪副总理出席了全国城镇居民医保会议并作了重要指示， 并启动了以79个城市为审批试点单位的城镇居民基本医疗保险试点。该政策计划到2010年覆盖全国，加之已在全国展开的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，全民医疗保险制度将不再遥不可及。

　　顾昕：医改目前的措施是推进城镇居民医保、改善新农合、完善城镇职工医保，这标志着全民医疗保险已经走向正轨。现在主要的工作重点放在扩大医疗保险的覆盖面。换言之，就是放在筹资上。

　　在筹资上，政府扮演了很重要的角色，不论是城镇还是乡村，政府为每一个参保人提供了补贴，当然补贴的额度各地方都不一样。同时，政府为贫困人群又提供了额外补贴甚至全额埋单。各地贫困人数的多少和补贴的额度要根据各地发展水平具体确定。现在的主要工作就是扩大覆盖面和动员民众参保，推进全民医保早日实现。

　　医保：“第三方购买”之难

　　《21世纪》：国务院新医改20号文中规定的79个医保试点地区，需要在9月底拿出相关细节操作措施。如果按各位上述观点，补需方即建立社会医疗保险制是新医改方向，那么接下来还需要明确哪些更细致政策设计？

　　顾昕：当下医保制度面临的最大问题是筹资水平偏低。农村全国平均人均50块钱的新农合筹资水平，同农民的实际医疗消费水平(2006年达到192元)相比过低了。城镇的政府补贴基本上在40-100元左右；居民医保的人均筹资水平大约150-350元之间，而2006年城镇居民人均医疗保健开支额达到621元。随着新制度的巩固和推进，筹资水平有可能不断的提高。

　　还有一个问题是付费机制，就是怎么“花钱”的问题。覆盖面扩展了，更多的钱筹集上来了，理论上医保机构就具有了更加强大的团购能力。但是，能否把医疗服务购买好？

　　刘国恩：医改走出了建立医保补需方的重要一步，综合而言，后面的工作还有三大块。

　　第一，城镇居民医疗保险体系建立后，医疗保险基金的专业化管理将进入议事日程。目前是由劳动和社会保障部承担这个重任，从长期来看，必须探索哪种模式在管理基金方面更有效率、更公平、更具有持续性。是一家还是多家政府机构来做？民间、私人保险机构、NGO等如何参与？

　　第二，既然是保险，就必须探索如何公平、有效地购买医疗服务。在全民医疗保险体制下，应该充分发挥国家、社会、个人资金的集合融资力量，通过团购和专业化补偿途径，规避和减少个人购买医疗服务的天然劣势，包括信息不对称、脆弱的抗风险能力和谈判力度。

　　研究的核心是如何购买。中国目前积累的相关知识和经验很少，应该在国内进行不同购买服务模式的试点，探索其影响医疗服务使用的可及性、经济成本与质量控制等核心指标。比如，总额预付制、按项目收费以及按人头收费等都可以进行基于试点的比较分析。

　　第三，医疗服务机构的组织改革。这主要表现在两大方面。一方面，医疗资源的纵向配置扭曲，公共资源(人力、物力、财力)过度集中在公立的高端服务机构，这是诱导大病小病都盲目涌入三级医疗机构的主因，表现为严重的“看病难、看病贵”现象。另一方面，在高端医疗服务极度“稀缺”而供不应求的同时，扩大医疗供给的横向机制又失灵。为什么？缺乏民营资本吗？不是！缺乏的是真正鼓励、支持社会资本正常准入和健康发展的政策。

　　公共财政资源有限，政府应出台行之有效的政策，发挥市场机制的力量，调动丰富的社会资源参与医疗服务供给，尤其是效益好的服务领域，政府应该“让位”，而不是去“抢位”，从而把有限的公共资金节约出来“用在刀刃上”，即填补市场的“缺位”之处，这包括补助城乡弱势人群的医疗保险基金，以及承担薄利、无利、甚至赔本的服务供给。这是现代政府治理和公共财政最根本的原理。

　　熊茂友：主要投资需方、更注重竞争的全民医保改革思路基本明朗，制度能否真正使全国百姓受惠，很大程度上取决于医保管理和服务怎么实施。

　　我国城镇医保的筹资水平并不很低，可是仍有大量职工觉得参保后依然看不起病，而且医疗服务质量不如人意。导致这种局面的一个关键问题就是医保基金的使用效率不高：一是医保定点医院的滥开药、滥检查现象一直有禁不止，过度医疗服务导致医保基金的大量浪费；二是医患合谋造假，再加上药价虚高。城镇非从业人员的医保筹资水平要比从业人员低得多，如果医保基金的浪费和流失得不到有效遏制，城镇非从业人员的医疗保障更是有名无实。

　　探索科学的医保管理方法显得更加重要和紧迫。

　　《21世纪》：将来筹集到的大规模医保金到底该怎么花？即医保机构代表参保者如何有效地实现购买医疗服务的目的？

　　顾昕：医疗服务的购买，最重要的是让医疗机构成为正常的市场主体。要做到这一点，付费方式非常重要。怎样向医疗机构购买服务是引导、规范医疗服务机构成为正常的市场主体的一个主要杠杆。

　　我认为，付费机制的构建中，首先要在普通门诊服务中引入“开放的守门人机制”。所谓“开放的守门人机制”，即普通门诊必须在定点机构首诊，但首诊的机构不限于现在的社区医疗服务机构，要将更多的医疗机构，包括一级二级医院、基层医院、企业医院、民营医院甚至于三甲医院的门诊部都纳入到“守门人”之中。

　　它们是否为参保人选择为定点机构，取决于竞争和服务水平。它们不得拒绝任何参保人，参保人可以定期在这些机构中自由选择，可以定期更换定点首诊机构。

　　在上述“开放的守门人机制”前提下，医院每竞争到一个病人就会赢得一笔转诊费(或称“专家门诊费”)。它们提供的具体医疗服务将获得另外的付费。这种付费将主要以按病种付费(或DRGs)的方式来进行。

　　DRGs的要害是鼓励医疗单位尽量选取合理的诊疗方案。一、保证疗效；二、节省费用。如果医疗机构关心医疗器械和药品的性价比，那么商业贿赂的基础也就没有了。

　　当然，尽管按病种付费有多种好处，但付费机制应该是多种付费方式的整合。按病种付费可以占主导、但不是唯一的。具体的组合方式要取决于各地的医疗服务内容和价格，是由各地的医保和医疗机构进行谈判的结果，不可能由上级政府实施一刀切。

　　熊茂友：医保付费方式是医保制度成功与否的关键，目前急需改革按项目付费的支付方式。任何一种结算方式都有利有弊，与按项目付费比，按病种付费和总额预付有其明显的优点，同样也存在不少严重缺陷。

　　按病种付费(即单病种限价付费)的优点是：医院为了降低医疗成本，更注重病人检查和治疗的有效性，尽量避免不必要的费用支出，这能在一定程度上减轻医保基金支出压力和患者个人的医疗费用负担。

　　然而该方式的缺陷也是明显的：一是操作极其复杂，管理成本很高。因同一病种，不同经济水平的地区，不同年龄的病人，不同的病情的医疗成本均不同，因而必须有不同的收费标准。七千多种疾病，病种价格的制定与实际操作的难度之大，成本之高可想而知。

　　二是医保服务质量会有所下降。因为医院为了降低成本，增加利润，可能会“偷工减料”，也就是应查不查、应治不治。同时医院为了回避费用和责任风险，可能会找种种借口推诿疑难重症病人。

　　三是对控制医保费用的作用也非常有限。因为不论病种覆盖面有多宽，但均仅针对住院病人，而且更多的是外科病人，而大量的门诊病人和内科住院病人的医疗费用均未纳入限价范围。

　　再说另一种付费机制，即总额预付费用结算方式。该方式的通常作法是以前期各定点医院医疗费用总支出为依据，在剔除不合理支出后确定各定点医院的年度费用控制总额，并对医院的服务数量和质量提出目标要求。

　　该方式有两个明显的优点：一是医保统筹费用的控制效果很好。因为不管医院的实际费用是多少，超支只能由医院自己承担，这样医保经办机构可以高枕无忧，用不着担心统筹基金超支。二是操作简单，管理成本较低。医保经办机构只需在年初确定各医院的全年费用总额控制额度，大量的费用控制工作则由医院自己承担，医保部门无需对患者病历逐份审核。

　　该结算方式的缺点也是明显的：一是医保水平和质量难以保障。由于总额预付通常的作法是，当医院全年实际发生的费用小于预定总额时，则医保经办机构只会按实拨付；而如果实际费用超过预定总额，费用则由医院自己承担。这样的结果是：医院从自身利益出发，上半年为了抢占更多的费用和服务人次，医院会放宽对滥开药、滥检查和冒名顶替的管理；而到下半年，当实际费用接近或超过总额，而且服务人次已达标时，就会以种种借口推诿病人。尤其是重症病人。二是患者个人费用负担会加重。有些医院在费用已超出总额控制额度后，医院为了减少损失，会诱导患者多开自费药。

　　所以有业内人士认为：总量控制在本质上是一种行政控制方法。在难以对通货膨胀率作出精确预测的情况下，总量增长幅度的决定具有很大的任意性。总量控制在一定程度上还具有吃大锅饭的成分，不能促进医疗服务机构就节约成本和提供优质服务开展竞争。

　　上述费用结算方式并非是最理想选择。如果要让中国13亿百姓解决看病贵、看病难，除了有科学、合理的费用结算方式外，还要有与之相配套，既能约束医患双方不当行为，又能保护医患双方正当利益，能让医、药、患、保、用人单位、政府六方共赢的医保管理模式。

　　《21世纪》：有研究者也提出，目前医保制度的运行中，出现了诸多问题。如参保患者个人自付比例较高、没有形成对供方强有力的有效控制，费用控制的办法不尽科学合理、基金节余率偏高，政事不分，缺乏有效的制衡和监督等问题。这样，是否说医保难以成为“三改并举”的突破口？医保难以扮演第三方购买的角色？

　　刘国恩：建立城镇居民基本医疗保险体系是此次

医疗改革非常关键的一步，说是“突破口”不为夸张。建立城镇居民基本医疗保险有两个重大涵义。第一，它意味着政府公共财政会加大对国民健康保障的投资；第二，它意味着加大的公共财政投入将以直补需方为主，赋予“消费者”更明确的选择机会和购买能力，并为专业化的团购、从而制约供方行为提供了前提条件。与此同时，它也为调动社会资本扩大医疗供给创造了顺理成章的补偿机制。

　　当然，建立医保只是医改成功的必要条件，但不充分。医改的成功还有赖于其他条件，包括医疗机构的组织改革和购买支付手段等。但无论如何，我们不应该再犯简单的逻辑错误，即因为其他条件的不成熟，而否定建立居民基本医疗保险制度的意义。医保体制的建立是后续改革的前提。

　　顾昕：按理论看，通过健全医保，形成团购能力，但向谁购呢？如果医疗服务提供体系不改革，更有甚者，医疗服务体系向计划体系回归，那么医保机构很可能被迫向一个计划体制下的医疗服务体系购买。如果选择补供方，政府直接提供免费医疗则更糟糕。实质上，健全医保制度尤其是服务购买机制需要一个渐进的过程。因为医疗机构很有“发言权”，会天然规避甚至抵制控制医疗费用的方式。

　　熊茂友：“三医”(即医保、医疗、医药)改革能同步推进当然更好，但实际上很难做到，必然会有先有后。医保制度改革在“三医”改革中处于关键地位。

　　医保制度改革在“三医”改革中能起到纲举目张的作用，如果“三医”改革一时不能齐头并进，医保改革也可先行一步。医保改革能否成功取决于以下两个因素：

　　一个是医保运作机制。如果医疗机构自己点“菜”让别人(政府、单位、患者)买单的医保运作机制不改变，政府永远无法扮演好第三方购买者的角色。在医疗行为中，不仅医患信息不对称，而且医与保(即第三方购买者)之间同样信息不对称。

　　解决这个问题并不难，那就是要转变医保运作机制。本人认为必须坚持三个观点：一是由谁(当然是医疗机构)点“菜”谁买单缓解看病贵；二是让更多的医疗机构成为“一家人”(即组建医疗集团)缓解看病难；三是只有建立开源与节流双管齐下、防病与治病融为一体的全民健康保险制度才能从根本上解决百姓看病贵、看病难。

　　另一个是医保管理体制。必须改变医保经办机构之间干好干坏、干多干少都一样的局面；还要改变政事不分，既当裁判员又当运动员的局面。建议国家成立一个由国务院直接领导，独立于相关部门，但有相当权威负责医保、医疗和医药三项制度改革方案和重大政策的制定和修改，并指导和监督实施的“三医”改革办公室。(未完，下期待续。）