专家称医改方案难产部分归于权财之争

　　“在一些关键性问题上，‘政府主导派’的观点占了上风，他们的方案中的一些内容有可能扼杀医疗体制内部的活力基因，这让我有些失望。”

　　10月末，医改第7套方案(即北京师范大学医改方案报告)的主笔、主张“市场主导”观点的代表人物之一、北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕在接受《中国经济周刊》采访时坦言。

　　“史无前例的多元化”制定过程

　　“从今年5月30日八套医改方案在钓鱼台国宾馆秘密‘过堂’以来的几个月中，各方的激辩简直就像‘一锅粥’。”

　　顾昕口中的“过堂”是指当时由8家独立机构做出的中国医改方案接受“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”(下称“医改协调小组”)的讨论和点评。

　　2005年7月，由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作撰写的《中国医疗卫生体制改革》研究报告指出，中国医疗卫生体制的市场化改革失败，并导致了普遍意义上的看病难、看病贵和明显的社会不公等问题，并建议以强化政府责任的思路来进行医改。随后，医疗问题应该由“市场主导”转为“政府主导”的声音越来越强烈。

　　2006年8月，国务院批准由国家发改委、卫生部等14部委(后增加至16部委)成立医改协调小组，标志着中国式医疗改革方案制定工作正式进入起草阶段。

　　为集思广益、保证方案科学性和合理性，2007年初，医改协调小组决定委托独立、平行的6家海内外研究机构参与制定医改方案。

　　2007年5月初，时任北师大社会发展与公共政策研究所教授的顾昕，受邀担任第7套医改方案的主笔。“有关部门5月1日找到我，希望我能够在一个月内做出一套方案，”据顾昕透露：“原因或许是有关部门认为，前6套方案较多地主张政府主导，且在很多方面趋同，他们想听听不同的声音。此次医改方案的制订过程的确史无前例地体现了‘多元化’。”

　　截至今年5月末，医改协调小组共选择了包括北大、复旦、北师大、人大、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司等8家海内外独立机构起草的医改方案。

　　据顾昕透露，5月30日至31日的“过堂”结果完全出乎很多人的意料。因为原先主张“政府主导”的6套方案在最后时刻“临阵倒戈”，在当时所有的8个方案中只剩下一个半“政府主导”方案；其中，北大的方案一分为二，一半主张政府主导，一半主张市场主导。

　　6月，清华大学联合哈佛大学起草了第9套医改方案呈交到医改协调小组上报国务院，供决策层参考。

　　虽然9套医改方案中引入了包括“市场主导”在内的各方观点，使得医改方案存在着各种不同的声音，但目前“政府主导”趋势已明朗化。

　　政府主导趋势已经明朗化

　　10月15日，胡锦涛总书记在十七大报告中针对中国未来医疗体制改革不仅提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，更明确了要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”。

　　10月17日至18日，国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”(下称“1017会议”)。据悉，南北方各省区市的主管副省(市)长，发改委、卫生、财政等相关部门负责人均参加了此次会议；会议最终确定了医改方案将在融合9家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，并向社会征求意见。

　　在“1017会议”上，中国式医改的原则性问题已经初露端倪。在提供与会人员讨论的医改方案文本中，“一个总体目标、四个主要原则和八大改革方向”被明确。一个总体目标，即到2020年建立一个覆盖中国城乡全体居民的基本医疗卫生服务制度；四大原则，即公共卫生、医疗保障、医院管理、基本医疗服务；八大改革方向，主要包括医疗管理、运营、投资、监管体系、科技人才、信息等方面。

　　10月24日，国务院召开常务会议，研究部署今年我国第四季度经济社会发展工作，其中抓紧完成医药卫生体制改革总体方案被列其中。

　　有权威知情人士向《中国经济周刊》透露，虽然医改方案即刻公布的可性能不大，但“政府主导”，而非“市场主导”已经逐渐成为医疗改革方向的主轴。

　　“政府主导派”方案会否回到“计划时代”

　　今年“两会”期间，国家发改委主任马凯表示，医疗体制改革是个系统工程，要靠综合改革，需要解决医院以药养医机制问题、医院定位问题、医院财务体制改革问题等一系列体制问题。

　　据记者了解，目前“政府主导派”已经针对这些问题分别开出了解决“处方”。

　　针对医院定位问题，他们认为，公立医疗机构应低价运行，并逐步使公立医疗机构集团化。针对药品和医疗器械生产问题，他们认为，药品销售实行零差价或低差价，但维持专利药、创新药的市场化；所有非营利性医疗机构临床使用的医疗器械，全部由政府卫生行政部门统一评估、集中采购。针对医院财务制度改革问题，他们认为，应采取“收支两条线”管理，即公立医疗机构继续收费，但必须全额上缴卫生行政部门，并由卫生行政部门来负责资金分配和“绩效管理”。

　　对此，顾昕表示：“如果最终的医改方案果真如此，则意味着卫生行政部门将全面回收和掌握对公立医院的控制权，回到‘计划时代’，而权力过于集中，加之医疗体系中本来存在的‘裙带关系’，是否会滋生新的腐败值得留意。”

　　“方案征询稿”年底之前能否出台？

　　顾昕认为，胡锦涛同志在十七大报告中强调医疗机构的“公益性质”和“强化政府责任和投入”已经显示未来医改方案将呈现出“政府主导”的趋势；不过通过全民医保“补需方”的“市场主导派”的部分观点也已被管理层认同。

　　记者在由顾昕主笔的第7套医改方案中看到这样的建议：

　　在“十一五”期间，全面医保要拓展覆盖面，包括以下几个方面：一、城镇职工医保，面向城镇工作人群和离退休者；二、城镇居民医保，面向城镇非工作人群；三、农村新型合作医疗，面向农村居民；四、针对公立医疗保险不覆盖的服务和费用发展商业性医疗保险。

　　“我国全民医保绝不能依赖类似于美国的市场化的医疗保险，这点我们(政府和学者)已经取得共识。所谓强化政府投入就意味着政府将为老百姓参保提供补贴。中国政府推进全民医保是医疗体系社会公益性的最大体现。据我所知，目前管理层没有太大争议的，是要在2020年前建立健全全民医保体制，我们第7套医改方案中的这部分内容得到了重视和首肯。”顾昕告诉《中国经济周刊》。

　　“‘十二五’期间，我们建议现有公立医疗保险制度实现转型。”顾昕说，“一、取消身份制：三大公立医疗保险面向全体国民，实现城乡一体化；二、建立三层次体系(城镇职工、城镇居民、农村居民)：缴费水平不一、保障水平不一；三、政府强制性：所有国民必须参加医疗保险(不再依赖于单位，而是注重发挥社区组织的动员能力)等。”

　　据顾昕推算，如果要实现这个目标，政府部门每年新增财政支出可能达1000亿至1200亿，其中新型农村合作医疗保险600亿，农村医疗救助68亿，城镇居民医疗保险280亿，城市医疗救助119亿。

　　记者从知情人士处了解到，最终出炉的医改方案将既“补供方”(医疗机构和人员)又“补需方”(患者)，而“补需方”这部分方案可能将在很大程度上参照第7套医改方案，并“融合”其他方案使之最终成型。

　　11月初，有医药界人士向记者表示：“医改方案目前尚处于各方博弈阶段，年底之前能否看到医改方案征询意见稿，我们也只能表示谨慎乐观。”

　　据顾昕介绍，目前“政府主导”的医改方案究竟由哪个部门来主导依然没有确定；此外，医改方案如何体现十七大报告提出的“政事分开、管办分开”的要求，依然“悬而未决”。

　　顾昕向《中国经济周刊》坦言：“之所以方案难产、方案制订过程久未能为外界所知，某种意义上是因为权力之争、财力之争。未来如何处理好资金投入和权责分配的问题是医改的关键。”（《中国经济周刊》记者 谈佳隆）