防止医疗救助中的效率损失

　　广州惠城区率先出台了《惠城区城乡医疗救助实施办法》，将对农村五保户、城市“三无人员”、城乡居民最低生活保障对象、患大病无自救能力的困难群众进行医疗救助。这是继东莞、珠海推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的医保全覆盖之后，广东医改的又一新举措。

　　这一举措的前提是当地政府丰厚的财政支持，使得作为公共物品的医疗产品及服务能以政府主导的模式进行推广。尽管对于医疗改革应该市场化还是政府主导存在较大争议，但现存的模式中各地的情况不同，因此偏市场化的和倾向政府主导的模式都存在。由于医疗服务的对象“病人”是相对特殊的群体，尤其是在传染病方面，尽管个体主观无恶意，仍然不可避免地造成负外部性。这是对于疾病需要政府监管的一个有力支持。同时由于最贫困群体会因病致贫，而贫穷又是社会不安定的起源。因此对于地方政府的目标而言，其必须将因病致贫引起的社会成本考虑在内，提供医疗救助也有这方面的考虑。弱势群体对公平感的效用和对经济利益的效用排序不同，因此政府的救助有可能带来更多的公平感，从而被广为接受，进而缓和不公平的程度。这也是政府主导的另外一个理由。

　　不过问题在于政府主导模式中存在效率损失的问题，例如此次《惠城区城乡医疗救助实施办法》就规定，救助申请程序需要经过村（居）民委员会评议同意后，报镇、街道办事处民政办审核。镇、街道办事处民政办审核后，再报区民政局核准。而且要求提供的材料包括申请人（户主）持区民政部门签发的《农村五保供养证》、《城乡居民最低生活保障金领取证》或《惠州市区最低收入居民优待证》、居民身份证等有效证件以及申请书。这一程序尽管有可能得到高效办理，但若针对突然降临的大病而言，如此折腾下来，病人恐怕已经耗不不起这个时间。

　　另外，《办法》还规定医疗救助补助资金，由区民政局下拨给有关镇、街道办事处民政办发放。尽管规定了申请到核准时间不能超过30个工作日，但由于这一项是直接补给下级政府机构，而不是直接补给病人或医疗机构，导致病人无法挑选医疗机构，医疗机构之间的竞争也不会因此被激发。有可能会使得病人只能在指定医院治疗指定疾病，而延误治病良机，达不到医疗救助的根本目的：将病人治好，避免因病致贫。《办法》还规定医疗救助对象若因打架斗殴致伤就医、交通事故致伤就医等情况发生的医疗费用不予救助，而恰恰是贫困群体发生此类事故并因此就医的概率较大，政府无疑在这方面有卸责的嫌疑。

　　总体来看，尽管医疗救助可能增进社会福利，但在救助过程中如何提高效率、避免效率损失也是应当考虑的。在上述中，申请程序复杂、救助金直接发给下级政府机构以及救助对象有意无意排除贫困群体都会影响到救助的效率。因此除了简化申请程序、扩大伤病救助范围外，也可以考虑直接将救助金通过“医疗券”形式发放给贫困群体，让贫困群体选择医疗机构从而迫使医疗机构在竞争中提供更好的服务，医疗机构再与政府进行结算。如此或能避免部分医疗救助的效率损失，增进社会福利。

　　□李华芳（作者为上海金融与法律研究院研究员）

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