政府显然养不起全国的医院

　　政府显然养不起全国的医院

　　“我们有勇气面向市场，如果能像企业一样有决策权，哪怕改成非公立医院我们也愿意。”

　　杨银学　肖华/摄

　　杨银学 口述(宁夏医学院附属医院院长)

　　本报记者 肖华 采访整理

　　中国用世界卫生资源的2%，维系了世界上22%人口的生命和健康，而且平均寿命72岁，这是中等发达国家的水平。从这个意义上看，中国医疗卫生事业发展不能不说是成功的。

　　但是前段时间指责说医疗卫生事业发展失败的声音非常大。这是因为将医疗卫生事业自身的改革发展与国家对全民的医疗卫生保障混为一谈。大多数人并不能明白清晰区分这两个概念，国家的责任在其中被模糊了，医院成为了一个替罪羊。

　　否定医改，一个理由是看病贵看病难这么一种抽象说法，二是整个医疗中出现的商业贿赂。

　　其实跟其他国家相比，中国看病并不难。有人说要等一早晨才能看到病，但实际上等一早晨能看到病已经不错了，在许多欧美国家从社区医院一级级转上去，常常要等上三四个月。欧美的医生一上午只看五六个病人，而我们的医生得看五六十个。因此中国很难与其他国家这样去比较。

　　而看病贵，其实很大程度上是由于医疗保障体系不完善，从而导致人们看不起病。

　　至于商业贿赂，根子在于相关的政策规章让药品在营销中出现了巨大的利润空间。如果说药品回扣像是环境污染，那么其中医院医生是被污染，但根子是药品定价机制造成的巨大的利润空间。如果不治理这个根子，即使把全国的医生都抓了判了枪毙了也没用。

　　所以我认为，过去医改失败，在于不能将医卫事业自身发展与国家建立医保体系分开来分析。现在的医改同样应该如此，它应该有两个目的：一是政府想解决老百姓看病贵看病难，建立保障体系，另一个是要保障医疗卫生事业自身的发展，保护600万医护人员的积极性。这两大利益群体必须兼顾，伤到任何一方，这个改革都是不成功的。保障体系不建立，需求受到抑制，影响医院发展；而伤到医院，自然最后受损的还是全国人民的健康和生命。

　　不管有多少套方案，出台多少细节政策，我觉得首要的是建立这个大框架的两条主线。

　　一条线是建立保障体系。这将使得过去受到抑制的需求释放出来，为医疗卫生事业的发展提供更大的市场。在过去，我们有至少30%的病人应该住院而没有住院，因为没有经济承受能力。

　　同时，就像西方国家所出现的那样，医保有可能成为医院与病人之间的第三方力量。出现医疗纠纷，是由保险机构分别与病人和医院交涉，不像中国现在是病人和医院互相扯皮关系闹僵。另外，保险机构同时也可以监控、约束医生的行为。但是目前，医保机构并没有能力做到这一点，国家的政策也没有赋予它这样的职责和权利。

　　另一条主线是保障医疗卫生事业自身的发展。这并不是说要把医生都养起来。政府显然养不起全国的医院，而且这种养只会养出懒汉，人的惰性是天性。另外，中国改革开放最重要的是激励机制出现了并在不断得到完善，但是养医生将会导致激励机制的扭曲。比如说，两个医生，一个勤快一年做300台手术，一个懒惰一年只做30台，收入都差不多，这个激励机制就肯定会出问题的。医生没有积极性，将导致医院的水平大幅下滑。

　　在这条主线上，政府要做的，是加强监管。任何人任何机构，缺乏监管，都很容易出问题。从另一方面来说，监管也可以使得一些希望更好治理的医院有可以借助的力量来完善自身。拿我们医院来说，2005年卫生部抽查处方时是西北地区最糟糕的，合格率只有百分之十几。2006年我们因此痛下决心，内部不断抽查，一张单子不合格就罚款100元，这年卫生部抽查时合格率已达百分之九十多。到今年的抽查，连检查的人都难以置信，合格率是百分之百。

　　但是，目前我们普遍感觉到，医疗卫生事业自身发展最大的问题是政策的不明朗。比如大医院与社区医院的发展问题。

　　现在有种说法，说国家想广泛建立社区医院，可能对大医院形成冲击，也许将来会门可罗雀，所以要限制大医院。尽管国家没有给出政策，但一些地方政府已经作出反应，开始放出这种信号。明显的，大医院要申请增加床位或者人员编制，现在就很不容易了。

　　但事实上，各级医院都应该肩负不同责任，形成不同层级的清晰架构。就像战争时期，民兵、游击队、武工队与正规部队是共存的，大家各自有不同的主要针对对象，却又互相配合。

　　在现阶段，病人的需求决定了医院的发展，而不是政府的意志。我们医院1400张床位已经住了1700人，还有一大摞住院申请单压在那里。即使是培育社区医院，短期内也很难改变市场对大医院的扩张需求。

　　对医院，政府其实可以不必管得太多，它们大多已经可以自行发展。改革开放以来，医院被推向市场，推得好，推出了迅猛发展。但现在还是有些不伦不类，说是事业单位，却已被推向市场游泳了，说是游泳，却又不能畅快，总有些绳子绑着胳膊。比如人事权的限制。我们医院两千多职工，行政人员占相当大的比例，按照企业来做的话二十多个行政人员就足够了。如果能精简掉两百人，按每人每年5万元计算，1000万就省出来了。

　　我们希望，这次医改中，医院的属性、定位、薪酬、人事等问题都能得到一个明确的指引。我们有勇气面向市场，如果能像企业一样有决策权，哪怕改成非公立医院我们也愿意。

　　公立医院公司化改革势在必行

　　“当院长难，当公立医院的院长更难，当医改思路不清、方向不明的过渡时期的公立医院院长难上加难。”

　　刘义成

　　刘义成 口述(山东省泰安市中心医院院长)

　　本报记者 赵小剑 采访整理

　　我经常说的一句话是，当院长难，当公立医院的院长更难，当医改思路不清、方向不明的过渡时期的公立医院院长难上加难。说你是事业单位法人，财政不给你钱；说你是企业老板，政府不给你权，定价权、人事权都是卡死了的，“难上加难”的难度就在这里。

　　比如我们医院吧，是泰安最大的国有医院。年营业收入近4个亿，但是财政拨款只有400万，只占1%，而离休干部看病每年就要花400万，经济压力非常大。

　　不给权就更明显了，医疗服务的价格是政府定死的，在编制内，你要想进个能干的人难办手续，你想让一个不能干的人走，也走不了。我们全院一共有两千多职工，只有三百多人是从社会上招聘过来的。

　　除此之外，现行医院管理的许多方面都存在问题。比如说现在给医生评职称的问题就很大，有些评上正高的医生英语很好，论文成果很多，但就是不会看病。因为现在评职称都是省里人事和卫生部门组织来评，但是他们不了解情况，只能通过论文成果来评，有些论文成果还有“水分”，能评出好医生吗？所以我认为，评职称应该由医院来定，以聘代评，而且正高、副高应该与看病质量挂钩，能上能下，这才行。

　　公立医院的改革势在必行，有效的模式是把我们这些大医院国有民营，民办非营利，通过公司化模式进行管理，以调动积极性。基层卫生院、社区中心可以由政府直接举办，实行收支两条线管理，大医院绝不能搞这个。

　　公立医院公司化改革的本质就是国有医院在维持公有制的基础上，通过明晰产权关系，引入公司管理的组织结构、经营理念和管理方式。设立医院董事会(理事会)，董事会(理事会)成员由出资人委托的代表、医院管理人员、医务人员代表、财务、法律等专业人员担任。董事会(理事会)享有充分的决策权，负责制定医院年度和长期发展规划，决定医院医疗服务内容和模式、院长选任、内部人员的管理及分配等重大问题。

　　最重要的是，现代医院法人制度应该使医院成为独立享受民事权利和承担民事义务的主体，不再是政府或国家的依附者，只有这样才能减少政府对医院的行政干预，实现政事分开。

　　特别需要指出的是，公立医院的公司化改革并不一定意味着这些大医院就非得变成营利性质的。产权上还可以姓“公”，但是由我们作为职业经理人来经营，不以营利为目的。

　　北京社区医院：政府全包试点

　　“支出政府全包，收入也全上缴财政。如何做到全民的健康保健，不让政府的钱白花，这是我们最花心思的、改革最头疼的地方。”

　　韩铮铮

　　韩铮铮 口述(北京肛肠医院副院长、北京市德胜社区卫生服务中心主任)

　　本报记者 赵小剑 采访整理

　　2006年2月，国务院发布关于《发展城市社区卫生服务的指导意见》，在《指导意见》里提出建立两级卫生服务体系。简单地说，就是让社区卫生服务机构和大型综合性医院干各自的事情，社区医院主要集中于常见病、多发病、慢性病，大医院以疑难病、重病以及科研教学为主，这样使70%-80%居民的健康问题都可以在我们社区卫生服务机构解决。社区医院解决不了的通过一个绿色通道转诊到大医院，通过这种方法解决大医院人满为患、看病难的状况。这是有关社区卫生的一个总体改革思路。

　　北京西城区今年3月1日开始试点，年底各区要全面开始改革。改革的主要内容是实行收支两条线：支出政府全包下来，收入也全上缴财政，以此切断医务人员和病人之间的利益关系，杜绝社区医院的趋利行为。

　　改革之后的好处是我们的确没有了经济压力，但是我觉得不好的地方是薪水都是定死的了，很可能大家干好干坏一个样。如何做到全民的健康保健，不让政府的钱白花，这是我们最花心思的、改革最头疼的地方。

　　所以，我们在内部，分配是不均等的。虽然人均4.5万，最低的每个月拿1800，最高的可以拿到7000，可能更高。这个差别就是根据数量、质量、满意度和资源利用率的分值来决定的，让你确实感受到干多干少不一样，干好干坏也不一样，这样就把钱用活了。所以说即使在政府都包下来的情况下，同样需要引入竞争机制，没有竞争照样不行。

　　上海社区卫生的模式与北京有所不同，它是由社保机构购买服务的预付制。比如你这个社区有12万人口，经初步测算平均每一个人一个月按300块钱计算，把钱预讨给社区服务中心，如果突破了总额，多出部分就由社区卫生服务中心承担，如果钱没花完，就归卫生服务中心所有。我们觉得这种预付制挺好，会鼓励我们更积极主动地做预防，因为预防做得好就不容易得病。

　　现在细想起来，财政挺吃亏的。因为我们这边预防做的越多，病人看病越少，能上缴的收入也就越少，反而是医保得利了。

　　给健康和不健康的人群做健康管理工作是我们工作的一个重点。

信息化建设在试点过程中正在摸索，北京市要求一个全科医生管理3000人，首先你得知道你管理的人都在哪儿。这一定需要建立电子化的健康信息档案和电子病历，否则每天的时间只能用来翻病历口袋了。我们正在对健康信息的采集以及管理系统进行摸索。如果这套系统建立起来，我们的工作效率会大大提高。

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