10年医改路回顾：从中央制定到问计民间

　　“相比较过去的决策环境和思路，我们应该对即将出台的新医改方案抱有很大的信心，因为这是一部真正凝聚了很多部门、很多人智慧和心血的方案，它抛弃了过去的部门之间简单的利益之争、平衡了各方的矛盾诉求，也代表着更多民意，这是过去的决策所不具备的。”

　　任何一个决策方案在没有现成完美模式的前提下，必定是一个集思广益、广泛问计和不断修正的过程，尤其是关乎民生的医改大问题。

　　而在上周卫生部的例行新闻发布会上，针对医改方案出台时间表问题，卫生部新闻发言人毛群安依然耐心地表示：“我国医改方案将在明年出台。卫生部作为医改方案制定的主要参与部门，在已经经过方方面面研讨的医改方案的框架内，还就一些具体的政策措施，继续征求各方的意见。同时，对一些征求意见过程中提出的问题，涉及到修改的内容，卫生部也在做进一步的研讨和完善。”

　　十年医改 广泛问计

　　哈佛大学一位研究中国卫生问题的学者对卫生部的态度给予了如此评价：“中国卫生部此时的态度是严谨而富有耐性的，至少表明在医改这个重大民生问题上，坚持在方案出台的最后时刻还要兼听来自各方的建议，广泛问计。”

　　“这几年来，医改方案出台时间表多次延迟，中国卫生主管部门背负巨大的社会舆论压力，其实也就是希望能努力获取各个方面的建言，期待能为中国老百姓拿出一套科学、可执行的完整方案出来，使医改成果能真正施惠于民。”

　　这位哈佛学者同时还表示，根据他的研究和观察，全世界很多国家也在医疗卫生问题上伤透脑筋，各种尝试和改革同时伴随着批评与质疑。但是到目前为止，世界上还没有哪一个国家能为一部医改方案如此长时间广泛地去征求意见和反复修正。

　　“我在中国最基层的乡间医疗卫生机构都能听到他们对医改问题侃侃而谈，而且有些观点非常中肯和专业，并不比专门做研究的专家提出来的逊色，而且据我了解，在中国政府公开向民间征求医改建议的时候，就有不少‘赤脚医生’专门执笔写下自己的亲身经历和由此产生的思考，热情地向政府建言献策，其参与态度的认真和积极让人惊讶。”这位专家向《第一财经日报》表示。

　　在2005年7月28日，时任国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风的“中国医改基本不成功”的研究结论激起了前所未有的反应和争论。

　　到2006年9月，在新医改的呼声中，由发改委、卫生部牵头的14个部委组织的“医改协调领导小组”成立，并在同年的10月份，正式在发改委的网站上公开向全社会征集医改的意见和建议。

　　“一时间，各种意见和建议源源不断地从中国的四面八方汇聚到北京来，也成为医改方案制定者的重要参考依据，这一做法让中国的社会民众也有机会成为医改政策的决策者，是一次重大变革。”国际咨询机构麦肯锡的一位人士也多次向记者表达了他的惊讶。

　　而实际上，10年前的1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”的“三医联动”改革，伴随着后续出台的一系列配套政策，被认为是“吹响了中国新医改进程的号角”，在这期间，中国的地方性医改实践不断在各地上演并引起广泛关注。

　　这期间出现了以宿迁医改、山东菏泽、河南新乡等为代表的公立医院体制改革；以齐鲁石化医院为代表的企业厂矿医院改革也如火如荼；而在上个世纪末，民营医疗市场也开始兴起并很快形成巨大的规模效应。

　　除了医改的实践之外，从1997年到2005年之间，中国的学者也在进行着一场持久的“政府主导与市场化”的争论，同时新锐媒体也对这场争论给予了广泛的关注和报道，这也被认为是中国学者第一次以一个非常高调的姿态将医改方向的争论由低调的学术论文之争变成了公开的辩论，当然其中也不乏“口水战”。

　　“计划外”方案频现

　　显然，在2005年之前，对中国医改问题的思考和争论还仅仅停留在学者的研究或主管部门内部的争论之上，并没有形成一个广泛问计的民意基础，医改领导协调小组成立之后，随即又将关乎医改方方面面的九大课题公开招标，并在2006年年底确定包括麦肯锡、世界卫生组织(WHO)和世界银行以及中国著名的学府在内的6家独立研究机构提供各自的备选方案，“计划内”方案说法浮出水面。

　　当时的计划是“要在2007年的4月份完成招标课题的研究论文，‘十七大’之前也即2007年的10月份将医改方案的汇总内容上报国务院常务会议讨论，形成初步的改革方案”。

　　与此同时，作为计划外的方案提供者，北师大、人大和清华的学者们也在暗暗进行着自己的方案制定，并同样引起了大规模的讨论和争议。

　　首先是北师大的方案在6套计划内方案上交之前正式面世，当时主要制定者之一的顾昕教授也开始广泛接受媒体的采访，表达了他们实现“全民医保”的设想，同时也引发了关于“中国医改要学谁”的四国模式之争。

　　人大则专门成立了“中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心”，由长期从事医疗保险研究的王虎峰教授挂帅，从医疗保障制度的角度阐述医改建言，并最终获得医改协调小组的认可而成为“第八套”方案。

　　“第九套”方案主要制定者之一的清华大学刘远立教授也不止一次地对《第一财经日报》表示，从医改课题招标开始，清华大学的学者就在利用和哈佛大学的合作资源，自己出资低调研制方案，拟定在“时机成熟的时候上交”。

　　而刘远立教授作为哈佛大学中国卫生项目的主管，是最早参与中国农村医疗卫生调查研究的学者之一，同时又有多年国际医疗卫生的研究经验，其方案一出就引起了医改领导小组的关注。“作为中国的著名学府之一，医改关乎民生，不可能没有清华的声音和共享。”刘远立教授向《第一财经日报》表明这份计划外方案产生的根本原因。

　　据透露，在“清华方案”将要上交之前，中国卫生部主管官员多次约请方案的主要制定者进行当面的交流和沟通，希望能从国际的经验中找到合适的借鉴。

　　每一个方案都代表着一批学者的理想和改革精神，在医改方案的产生过程中，从来都不乏学者的智慧，但是一直以来，在医改中扮演关键角色的医院和药企对正在制定的新医改方案几乎集体失声，而当前方案参与者也没有一个医院、药企的人。关键角色的失声被称为是“怪现象”，也为外界批评。

　　尽管此前有内部消息表明，世界卫生组织在被邀参与医改方案制定以后，也曾向中国的医院和医师协会组织的专家请教，并通过他们对中国的医疗卫生和医院发展等具体问题进行交流。但是这些组织本身并没有任何公开的反应。

　　一直到2007年的9月，北京医药行业协会才组织了在京的10家大型医药企业人士参与研讨，并就当前医药行业发展所面临的困境问题公开向相关机构建言，希望能在新医改方案中照顾到，并出台政策改善当前经营困境的现状。

　　对这件利益攸关的大事，医院和医生并没有像经济学家、政府部门甚至普通民众那样，各自寻求表达的渠道与机会，反而沉默异常。直到11月底，医学专家、中国工程院院士秦伯益在广东省医学会90周年庆典上感慨“目前这么多

医疗改革方案中，没有一部是出自于卫生系统内部”。而此时，医改9套方案都已经经过多轮的讨论和修改之后，由医改协调领导小组上报国务院常务会议讨论了。

　　形式与路径之变

　　十年医改实践和学术争论，新方案是千呼万唤至今仍“犹抱琵琶半遮面”，但可以肯定的是，全新的医改方案出笼绝不再是遥远的梦了。

　　

复旦大学一位卫生经济学家指出，“悉数中国近20年来尤其是1997年以来的医疗改革之路，不难发现，公众参与度的大幅增加，医改方案形成的形式和路径以及关注的热点都发生了巨大的变革，有些甚至是具有里程碑意义的。”

　　这位经济学家认为，就形式而言，这两年来，民众对医改的关注超越了以往任何一个时期，不仅仅是因为当前集中反映在医疗上的“看病贵看病难”的现状，而确实是民众对切身利益关心的理念在改变。

　　过去，包括政府主管部门在内的几乎所有阶层的人都认为研究和制定一个政策只是政府部门充其量还加上研究机构学者的事情，学者的争论最多也是来自卫生部门内部，因此也忽略了更多来自底层的却又是最真实的声音。

　　经过多年的反思，如今这种情况发生巨大改变。随着政府放开相关的建议建言之路，直接反映民意之门大开。而医改作为关乎民生的重大问题，也就从过去的民意转变成政府的政治承诺，为了实现这个承诺，政府主管机构广开建言渠道，搜集来自各方声音，及时修正不符合客观现实的具体表述，这一点也充分体现在党的每一次重大会议的报告之中。

　　而在所有的方案之中所要表达的医改路径之争尤其激烈。由于部门利益之间的博弈，在过去相当长一段时间内医改方向主要存在“政府主导”与“市场化”方向之争。当“市场化”占优势的时候一些带有明显市场化痕迹的改革措施被广泛关注和支持，当“政府主导”占优势时，表现最明显的则是市场化的现象被极度压缩。

　　而近三年来，在新医改方案的形成过程中，学者和官员则更多地将目光投向国外，美国模式、德国模式、英国模式甚至新加坡医疗体制改革模式也开始被广泛关注和讨论。很显然无论是“三医联动”、“四梁八柱”还是“全民医保”、“补需方”等路径，“这些其实都将为中国医改方向提供重要的借鉴和学习，并最终形成符合我们自己的特色路径。”卫生经济学家蔡仁华教授认为。

　　“相比较过去的决策环境和思路，我们应该对即将出台的新医改方案抱有很大的信心，因为这是一部真正凝聚了很多部门、很多人智慧和心血的方案，它抛弃了过去的部门之间简单的利益之争、平衡了各方的矛盾诉求，也代表着更多民意，这是过去的决策所不具备的。”世卫组织一位不愿透露姓名的专家表示。

　　汪言安