“公共卫生服务券”观察

　　-彭兴庭

　　“公共卫生服务券”的本质目的，更多在于“合理、有效地配置医疗资源”，在卫生机构之间引入竞争机制，打破医疗卫生领域的行政垄断。但是，在中国，目前来讲，公共卫生服务券的目的更侧重于“公共卫生服务券”的“免费”、“福利”性质。

　　从2007年7月1日起，江西全面启动城市社区公共卫生服务券的发放工作，中央、省、市、区共补助社区公共卫生服务经费1.1亿元，为约532万城市居民购买健康管理、妇女保健、儿童保健等公共卫生服务。

　　据报道，城市社区居民中的60岁以上老年人、0-3岁儿童、孕产妇、35-60岁妇女、低保对象、残疾人等六类人群，持券在社区卫生服务机构可免费享受公共卫生服务。江西省政府还专门制定了《江西省城市社区公共卫生服务券管理办法(暂行)》，办法强调，“服务对象凭服务券，在区(市)卫生局确定的社区卫生服务机构中，自主选择社区卫生服务机构，免费享受相应的社区公共卫生服务。”

　　公共卫生服务券的“前世”

　　所谓公共卫生服务券，是指政府部门给予有资格消费某种服务的个体发放的有价证券，有资格接受服务券的个体，可以在政府指定的任意一个卫生机构(不论公立、私立还是非政府组织)中“消费”他们的服务券，各机构可以将所接受到服务券到政府相关部门兑换现金。长期以来，我国的公共卫生服务都是由公立卫生机构或国有医院有偿提供，服务对象不但要向这些机构缴纳一定数量的服务费，并且，政府的公共卫生经费，也不直接补贴到人头，而是以人员经费和工作经费的形式定额补助到公立卫生机构。在这种情况下，卫生机构之间没有竞争意识，有些私立机构即使实力再雄厚，服务再好，也无法享受国家补贴。此外，居民也根本没有选择权，这也是造成目前“看病难，看病贵”，医生“脸难看、话难听”原因之一。

　　从“公共卫生服务券”的特性与功能来看，公共卫生服务券显然脱胎于诺贝尔经济学奖得主米尔顿·弗里德曼的“教育券”。1955年，弗里德曼在他的文章《政府在教育中的作用》中提到“如何减少政府干预”时，他指出，政府，特别是地方政府单位，可以通过他的父母给每个孩子一定数额、仅仅用于支付其普通教育费用的券，父母根据他们的选择自由使用这种券，只要所选择的学校能够满足政府规定的最低标准。

　　弗里德曼在传统的公共教育资源配置过程中添加了学生这一环节，即将传统的补贴转变为：政府按生均教育费用折成教育券→学生得到教育券选择学校→学校获得学生择校交上的教育券→学校再到教育财政部门取得择校生的教育费用。正是这简单的一环，改变了政府、学校和学生之间的制衡机制，引发了政府、学校行为方式的深刻变革，大大提高了美国中小学教育的质量。教育券模型不仅是对公共资源配置效率的重视，同时赋予了所有学生公平的选择机会。

　　相比“基础教育”，公共卫生服务同样也是一件特殊的公共产品，有着强烈的“正外部性”。然而，政府提供公共产品，却往往遭遇市场失灵，导致公共卫生服务水平的低质量、低效率。现在，政府将公共卫生服务经费以“券”的形式补贴到“人头”，则不仅使居民成为公共卫生服务的自主消费者，使卫生机构和防保人员成为公共卫生服务的自主生产者，更重要的是，通过建立统一的公共卫生服务市场，打破了国家对公共卫生服务的行政垄断和公私立卫生机构之间的制度分割，促进了卫生机构之间的公平竞争、优胜劣汰，提高医疗市场的服务效率。

　　被异化的“公共卫生服务券”

　　从教育券到公共卫生服务券，一脉相承的制度理念告诉我们，“公共卫生服务券”的本质目的，更多在于“合理、有效地配置医疗资源”，在卫生机构之间引入竞争机制，打破医疗卫生领域的行政垄断。但是，目前来讲，公共卫生服务券的目的更侧重于“公共卫生服务券”的“免费”、“福利”性质。从江西省的城市社区公共卫生服务券，到浙江省淳安县开展的农村公共卫生服务试点等，概莫能外。比如，在《江西省城市社区公共卫生服务券管理办法(暂行)》中，丝毫没有提到类似“促进竞争”、“打破垄断”等说法，而只是一味地强调“免费”、“保障”等。从江西这个办法中，我们可以看到，这些“服务券”的对象和内容也是特定的，比如，公共卫生服务券主要分为四类，儿童保健券、孕产妇保健券、妇女保健券、重点人群保健券，服务券的币值不过10元、12元、20元、28元不等，而且，服务内容也只是一些简单的健康检查、计划生育相关知识的宣传和指导等。这些服务内容所产生的利润和收益，对于那些财大气粗的公立医院来说，根本不值一提，要对他的行为方式产生影响，无疑是“蚍蜉撼大树，可笑不自量”。

　　我们知道，平等存在着程序上的平等和结果上的平等两种状态。机构和企业之间的竞争也是如此，如果起点不一样，即使按规则竞争，也必然会产生结果上的不平等。目前，我国卫生机构的发展状况看，区域内各卫生机构差距极大，政府举办的卫生院、医疗机构与民营医院、私人诊所之间的实力相差甚远。在公共卫生资源的配置上，公办卫生机构也享有当然的优先权，有调查显示，中国80%以上的优质医疗资源集中在公立医院。有人指出，中国的公立医院占到了两个体制的好处，他们既占了计划经济体制下垄断的好处，又占了市场经济体制下赚钱的好处。计划经济体制下的资源垄断，无疑使得他们在市场化的过程中，占尽了优势。显然，在这种资源禀赋不平等的情况下实施“公共卫生服务券”，公立医院完全可以凭借其“与身俱来”资源优势占据制高点，而其他体制外的卫生机构由于资源少，政府补贴少，获取的公共卫生服务券就更少，最终步入恶性循环。

　　要使公共卫生服务券发挥其应有的资源配置作用，只有一个办法，就是给那些庞大的公立医院“动一动手术”。在中国，公立的大医院完全可以利用自己的垄断力量，维护市场统治地位，甚至可以滥用权力，迫使医药生产企业、其他小医院就范。对于这种事实，单纯的引入市场竞争，或者，采用一个类似“公共卫生服务券”机会平等制度，是远远不够的。

　　谁最应该享受

　　“公共卫生服务券”

　　中国社会科学院经济研究所收入分配课题组曾做过一份调查报告，调查显示：城乡居民公共卫生资源分布差异大。农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源不足全国总量的30%。农村每千人口平均拥有不到1张病床，而城市的平均数字约为3.5张；农村千人口，只拥有1名卫生技术人员，城市则在5名以上；截至目前，农村还有近1亿人口得不到及时的医疗服务，近8%的农村婴幼儿没有享受免疫接种。很显然，在这一方面，农民又一次掉进了“发展中的陷阱”。城乡“生命价格剪刀差”正在越拉越大。在公共卫生服务方面，一直以来，政府的拨款都被集中在县级以上的预防保健机构，而且，绝大部分被用于人员的工资。世界卫生组织在对全球191个成员国卫生系统业绩做出量化评估后，得出一个令中国人汗颜的结论，中国被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。

　　谁最应该享受“公共卫生服务券”？这话不言自明，那就是农民。约翰·罗尔斯有一句名言，那就是：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。”“公共卫生服务券”作为一项财政拨款制度，它和所有的制度一样，它的灵魂就是资源分配的公平与公正。可现在，就拿江西省在全省范围内开展的这个“民心工程”———城市社区公共卫生服务券来说，农民在这一次的公共卫生资源分配中再一次被边缘化。所谓“公共卫生”，本应该“你有我有全都有”。10块钱对于处在贫困中的孕产妇所起的作用，与把它给一个家境殷实的孕产妇，是不可同日而语的。在中国，没有农村的现代化，就不可有全国的现代化，同样，农民身体素质差，全国人民的总体素质就不可能上去。因此，国家应该把公共卫生的重点工作放在农村最基层，放在边远贫困地区，因为这才是中国最痛苦、最需要支持、鼓励和安慰的地区。■