全民医保面临艰难的制度选择

　　《小康》：全民医保的选择会遇到哪些困难吗？

　　顾昕：全民医保面临艰难的制度选择，那就是公费医疗还是社会保险。

　　无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么想实现全民医保简直是难于上青天。美国是世界经济最发达的国家，也是发达经济体中唯一没实现全民医保国家，其原因正在于美国坚持以自愿性商业保险为其医保的主干。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕国家给予保费补贴，总是会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。

　　这意味着，无论是公立还是私营，医疗保障不能依赖于自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，简言之，政府主导乃是建立全民医保的一个必要条件。因此，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择：一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务买单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。在世界上，凡是实现全民医保的国家，要么实行公费医疗制，要么实行社会保险制。

　　《小康》：究竟公费医疗制好，还是社会保险制好呢？

　　顾昕：公费医疗体制对于中国人来说并不陌生，也令很多人向往。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人。如果这一制度覆盖全体国民，其好处，尤其是公平性，自不待言；但是，这一模式主要的问题是医疗筹资主要来自政府税收，对财政的压力较大，最终会转嫁到消费者或者企业身上。

　　中国能不能走全民公费医疗之路，不是信念的问题，而是财政能力的问题。建立全民公费医疗体制究竟需要多大规模的预算呢？在2005年，医疗开支总额至少达到6253.8亿。值得注意的是，这一匡算的结果实际上是低估值，因为商业医疗保险的支出没有包含在内。

　　一个有效的公费医疗体系必须覆盖80%的医疗费用。因此在2005年医疗服务需求和医疗服务水平上，为了建立全民公费医疗体制，财政必须至少支出5003亿元(6253.8x80%)。2005年，各级财政的开支是33930亿元，这就是说，要想实现全民公费医疗，其开支大约是财政总支出的七分之一。事实上，卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，并非全部用于看病。如果政府财政总开支的1/7都用于治病看病，那么整个公共卫生服务将会瘫痪。由此可见，在现在财政体制以及现有财力的约束下，全民公费医疗方案是完全不可行的。

　　《小康》：也就是说我们只有另外一种选择：国家继续扮演保险者的角色，在现行制度架构中通过制度调整实现全民医保。

　　顾昕：可以这样理解。在2007年以前，我国有两大公立医疗保险，构成城乡医疗保障体系的主干，在城镇是职工基本医疗保险，在农村是新型合作医疗。而自2007年，城镇居民医疗保险的试点已经在全国范围内铺开。自此，三大公立医疗保险构成了我国城乡医疗保障体系的主干。

　　目前，三大公立医疗保险所面临的主要问题是覆盖面还不广。通过渐行改革，其覆盖面有望扩大，并在10年内最终实现全民医保。

　　拓宽现行公立医疗保险的覆盖面

　　《小康》：怎样才能达到这一目标呢？

　　顾昕：为实现这个10年目标，对三大公立医疗保险各自的改革有具体如下要求：

　　(一)城镇职工医保扩大覆盖面的根本是政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业(尤其是外资企业)和事业单位的雇员纳入医保。

　　(二)城镇居民医疗保险面向所有非工作人群，主要是未成年人、无业人士(失业者)和原来没有工作单位的老人，力争从自愿型向强制性过渡。

　　至于城镇贫困人群，例如大约2200万低保对象，政府可以通过医疗救助体系帮助其参保。根据我们的研究，各级政府从财政预算中年支出大约118亿元，就可以在现有医疗技术和医疗服务的水平上保障低保对象80%的医疗费用支出。

　　(三)新农合面向所有农民。由于种种制约因素，新农合在5年内还必须维持现行的自愿性参保原则，在条件成熟之时，也就是覆盖面达到80%的情况下，可以考虑把自愿性参保转变为强制性参保，从而实现普遍覆盖。

　　最为可行的安排是，各级政府把新农合人均补贴额从现在的40元提高一倍，达到80元的水平，而农民人均缴费水平也提高到50元。2005年，农村居民人均医疗保健支出为168.1元，只要人均筹资水平达到130元，那么新农合就可以覆盖参保者77%的医药费用。2005年全国农民人数为7.5亿。政府即使为所有农民人均补贴80元，每年也不过592亿元，而且，随着城市化的发展，农民人口数会不断减少，因此这项财政补贴不会陷入无底洞的局面。

　　《小康》：那么对于公立医疗体验不能覆盖的医疗服务、药品以及人均年度给付额的上限，应该怎么办呢？

　　顾昕：这就为商业医疗保险的发展开辟了空间。民众可以就公立医疗保险不能覆盖的服务、药品和费用，自愿购买商业医疗保险以实现补充性保障。同时，公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。

　　构建一个多层次、多水平的公立医疗保险体系

　　《小康》：在你看来，一个最终比较理想完善的医疗保险体系应该是怎样的呢？

　　顾昕：在短期内(“十一五”期间)，三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但是从长远来看(“十二五”期间)，三大公立医疗应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。

　　只要三大公立医疗保险实现信息共享，医疗保障的城乡一体化可以自然而然地实现。

　　《小康》：如此改革，也可以最大幅度地减少制度改革带来的成本和震荡。

　　顾昕：是这样的。无论如何，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式改革，主要是通过现有政策的落实和完善，而不是进行伤筋动骨的改革，就可以以较低的成本实现全民医保。

　　《小康》：政府究竟应不应该在财政总盘子中切出这么一块投资于医疗保障？

　　顾昕：在现行公共管理体制中，发展是硬道理，各级政府都自然而然地把维持GDP的增长，当作施政的重点。但是，即使我们姑且把社会公平的考量放在一边，哪怕是从追求GDP增长的角度来思考，政府也绝对应该在医疗保障上加强投入的力度。因为从当代发展经济学的最新发展来看，在医疗保障上投资绝非具有消费性，乃是一种“社会性投资”，具有极大的生产性。

　　值得庆幸的是，我们的各地政府已经开始意识到推进全民医保的重要性和可能性。