“医药分离”路还有多远

　　话题：在今年的政府工作报告中，医疗体制改革又成为人们关心的热点，医疗改革的方向是什么，小病进社区，大病 上医院，这样的方案如何施行呢。记者邀请到几位全国人大代表就这一问题进行了讨论。

　　关键词：看病贵医药分离

　　嘉宾：

　　谢子龙全国人大代表、湖南老百姓医药连锁有限公司董事长

　　姚媛贞全国人大代表、张家界市人民医院副院长、湖南省女医生协会理事

　　武广华全国人大代表、山东济宁医学院副院长、附属医院院长

　　主持人：刘韶林林俊 特派记者林俊刘韶林

　　建议尽快落实“医药分离”

　　谢子龙：看病难、看病贵是百姓反映强烈，迫切需要解决的民生问题。解决这一问题的关键在于，必须下决心彻底切 断医与药之间直接的经济利益联系，实施“医药分离”。

　　我国80%的药品是通过医生开处方由医院直接销售的，在医院医疗总费用中，药品费用占据了50%以上的比重。 医院处于药品零售的垄断地位，医药不分开、以药养医的体制直接导致医疗与用药之间形成利益链，医疗机构成为利益集团， 逐利主体，促使医生过度用药，医疗费用逐年提高。可见，看病难、看病贵问题的核心在于医药不分开、以药养医的体制，在 于医药不分开而形成的医疗与用药之间的利益链。

　　“医药分离”是一种科学的制度安排，一方面，可以彻底切断医生、医院与药品销售商之间的直接经济利益，保证医 生因病施治、对症开药，减少病患者的用药负担；另一方面，实行医药分开后，利用市场机制和供求规律打破医院的垄断地位 ，使病患者自由选择药品供应企业，从根本上解决药品价格虚高问题。

　　我建议：建立医院处方面向社会零售药店的制度，门诊病人凭处方到社会零售药店自由选择购买，通过公开的市场竞 争降低用药费用，减轻百姓负担，药店比医院覆盖面更广泛，遍及城乡的30余万家社会零售药店为百姓提供了购药方便；医 院取消门诊药房，只设住院药房，使医生专司诊断、开方、治疗，给百姓提供医疗服务，为保证上述举措的实施，国家财政应 根据经济发展水平，逐步增加对公共卫生事业的投入，以减轻医院对药品收入的依赖程度；抓住发展社区卫生服务的契机，在 社区医疗中先实施医药分开的改革，社区医疗卫生机构除保留必要的急救药品外，不再设立门诊药房，医生开具处方，由社会 药店调配，使资源配置更优化，分工更明确；扩大医保定点药店数量，充分引入市场竞争机制，降低百姓负担。

　　药价高并非是医院意愿

　　姚媛贞：群众“看病难、看病贵”，并非简单地实施医药分离就能解决根本问题。现在，医生喜欢开大处方，首先与 相关法律规定不完善有关。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2002年颁布实施，这项规定要求实行医疗事 故举证责任倒置，就是指在医疗行为引起的侵权诉讼中，要由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医 疗过错承担举证责任。这个当时曾一片叫好声的创新，在实际运作中却带来了不小的麻烦：在目前医患关系非常紧张的情况下 ，一些医务人员在工作中总是有意无意地在保护自己，可检查、可不检查的问题，会让你检查，不会考虑你的经济承受能力， 而是考虑以后会不会被你告上法庭，以后拿不拿得出“无过错”证据。医务人员的这种顾虑，直接导致了“大处方”现象，导 致了百姓看病贵。

　　此外，一些基层医务人员技术水平不过关，碰到难题“飞机大炮一起上”，也导致了看病费用的上升。当然，不排除 一些道德素质低的医务人员，在经济利益的驱使下，开“大处方”。“看病难、看病贵”，就好像医学上的一个疑难杂症，要 通过各种机制全方位地来加以解决。

　　药价高，并非医院意愿。监管部门对同类型药品批准太多，贵重药品的供更是严重大过于求，是药价偏高的主要原因 之一。必须从源头的药监和物价部门加强管理，药价才能真正降下来，单纯治理处于药品销售末端的医院，只是治标不治本。

　　按项目收费可改为按病种收费

　　武广华：我认为，医疗体制改革要体现出宏观和微观，监督和竞争：宏观是指医疗改革需要政府的财政支持，尤其是 相对落后的农村医疗领域，应加大投入；微观是说，在老百姓看病过程中，医疗机构减少过度服务，多开药、乱检查，浪费医 疗卫生资源。在政府加大投入的同时，应该建立起有效、公正科学的监督机制，中央和各级政府补助的这部分钱，补充的新农 村合作医疗也好，城镇居民医疗保险也好，要确保让它发挥最佳的效益；另外，各医疗机构之间要形成透明的市场竞争机制， 没有医疗机构的公开竞争，医疗机构的效率和效益就不能提高，老百姓也就不会满意。

　　我建议，医院可将目前按项目收费的医疗服务收费方式，改为按病种收费，可有效减轻群众医药负担。按病种付费方 式同传统的按项目收费方式有本质区别，按病种付费是按诊断收费；而项目收费是按服务内容和数量收费，诱导服务、过度服 务不可避免。

　　2004年以来，我们济宁医学院附属医院开始试行按病种付费，在采集近3年部分病种平均费用等数据的基础上， 科学测算出诊疗成本，先后推出了128个病种的最高限价，占常见病多发病的70%，病种费用平均降幅达33%。推行按 病种付费规范了医生诊疗行为，开大方、滥检查都没有了空间，患者负担得以减轻。以先天性心脏病房间隔缺损的手术治疗为 例，限价前需17580元，其中至少有1/3是不必要的检查和药品费用，将其限价为1万元，费用降幅达44%。

　　在减轻群众医疗负担的同时，医院收入并没有受到影响。实行单病种限价前，有些病种使用昂贵药品、高值耗材，造 成"大收大支"，不计成本和效益，病种结余率很低。限价后，药品及材料在业务收入中的比例明显降低，直接医疗成本显著 下降，技术性收入占比相应增加，医院的结余率反而得到提高。