解密新医改方案：公立医院成改革重点对象

　　本刊记者 董晓雅

　　在2008年1月召开的全国卫生工作会议上，卫生部长陈竺透露：“医改的大体方案已经形成”。在距第一次医改整整20年后，这份承载着国民福祉的新方案标志着中国医改即将再次踏上征程。围绕医改草案的讨论也开始升温。一份方案，能否使医改在第三次努力中实现新的突破？又该如何突破？面对五大医改焦点问题，在这次新的医改征途中，已有10套方案在寻求答案。2008年的两会期间，新医改方案能否有最终定数尚未可知。但可以确认的是，医改将无可避免地成为本届两会的热词之一。

　　实施医药卫生体制改革成为今年卫生工作的首要任务。从“医改方案出台没有时间表”，到“医改思路形成初稿”，再到卫生部公开表示医改指导意见和配套文件已经基本完成，新医改方案“破茧”之日已经临近。

　　医改方向重回公益性质

　　看病难、上学难、买房难被称为新时期“新三座大山”。然而，相比较上学、买房的问题，看病直接关乎人的生命健康，人们几乎没有选择的余地，因而也成为社会的诟病。

　　2005年国务院发展研究中心“医改不成功”的报告发布之后，备受社会各界关注的医疗体制改革新方案，再次成为媒体追问的焦点。

　　“医改很难，很复杂。”这几乎是每一个接受记者采访的专家和政府官员必然提到的一句话。然而老百姓“看病难、看病贵”的呼声越来越高，医改方案只有尽快出台才符合公众的期望。

　　在这样的矛盾下，结合各方力量共同完成医改方案成为了必然的选择。于是，2006年，在国务院领导下，卫生部作为牵头单位之一，与国家发改委会同有关部门推动深化医药卫生体制改革工作，联合10部委抽调精兵组成医改协调小组，建立协调机制，统筹各方意见，着手设计新医改方案。

　　其中最重要的前提是，针对公益性缺失这一问题，十七大指出了解决方向。强调“坚持公共医疗卫生的公益性质”，突出了医改的价值取向。确定基本医疗卫生制度建设重在强化政府责任和投入，抓住现在财政形势比较好的有利时机，加大对基本医疗卫生的投入，并形成稳定的资金筹措机制。

　　在2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺对深化医疗改革进行了阐述，公立医院要逐步取消“以药补医”机制，降低药品价格；采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制；所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由当地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

　　据了解，我国医改的总体目标是到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，缓解人民群众看病就医突出问题。到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

　　医改首要任务是开展试点

　　在2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在其工作报告中表示，2008年将稳步实施医药卫生体制改革，主要任务是选择部分地区，围绕改革重点内容开展试点，为在全国范围深化改革探索经验。

　　然而如何选择试点城市毫无疑问会成为新医改方案出台以后最引人关注的热点问题。

　　一直以来，全国一些城市的零星试点从未停止过。截至2007年底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数4068万，其中88个试点城市参保人数2583万，2008年是城镇居民基本医疗保险试点工作承上启下的关键一年。在国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议中，国务院副总理、国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议组长吴仪表示，国务院决定将试点扩大到全国50%以上城市。

　　回首开始于两年前的上海松江医改被广为赞誉，四五年前宿迁、菏泽等地医院股权出让模式至今还让业界争论。同样作为“两江医保试点”的核心城市江西九江和江苏镇江也是探索城市之一。

　　南京医科大学一位研究者建议，应该把过去几年来一直在从事医改尝试的城市首批纳入，它们已经形成的经验，可以节约试点的时间和经济成本。

　　从事卫生政策研究的中山大学公共事业管理系教师黄存瑞则表示，试点城市应该在不同经济水平地区分别选择，保证试点的经验都有代表性，不排除直接选择北京、上海这样的一线大城市。

　　卫生部医政司原司长、医疗问题研究专家于宗河则认为“找经济困难的城市比较好，试点的目的就是要解决看病难的问题，经济富裕地方的经验难有代表性”。

　　在各方讨论意见下，全国新型农村合作医疗已经由部分试点到全面推进阶段。截至去年9月底，参加农民达到7.3亿人，参合率达到86%。此外，新型城市卫生服务体系正在形成。全国98%的地级以上城市、93%的市辖区和一半以上的县级市都不同程度地开展了社区卫生服务，社区卫生服务中心(站)已达到2.4万个，比2005年增加了47%。

　　公立医院改革是一大重点

　　在党的十七大报告里，有关医疗体制改革有“实施政事分开、管办分开、医药分开”的论述，由此也可断定，政府对公立医院的改革势在必行、引弓待发。

　　而在一年前，业界还在纷纷认为，中国的医改可能会绕开公立医院尤其是大型医院改革，而在社区卫生和农村医疗寻找突破口。于是中国的农村和城市社区掀起了一轮又一轮的新政出台和改革试点，而关于公立医院改革最为核心的产权问题也不再为大家所提起，随之而来的则是更多关于加强医院内部管理的报道。还有一个理由则是，中国的公立医院经过几十年的发展，各种已经形成的关系盘根错节纷繁复杂，而且很多问题都是积弊深重，难以一时根除。加上公立医院本身占据了我国医疗市场将近80%的医疗资源，一旦强力改革必将牵一发而动全身，加上一些特殊利益集团的竭力阻挠，也因此导致改革进程举步维艰。

　　但医疗体制改革始终是绕不开对公立医院的改革，那么，医疗改革究竟会怎么“改”？目前方案的真面目虽然还不得而知，但卫生部高层领导在接受媒体记者采访时还是透露了一些信息。

　　陈竺说：“我认为，最合适的医改方案就是能够体现十七大精神的，人人都能够享有基本医疗卫生服务的制度。”此前，对“医药分开”这一方向，有些医药界的代表认为是不可能实现的。陈竺对此的解释是，现在讲的“医药分开”实际上是指医药购销活动中的利益和医务人员的行为分开，而不是“医”和“药”分开来，把药店搬出医院，毕竟，医生要治病，主要的武器、手段就是药品和医疗技术。逐步取消“以药养医”机制，切断药品与医院的经济联系，强化医院的公益性。

　　大医院不能给药厂打工，给药商打工，开展公立医院改革试点，重点改革公立医院主要依靠医药创收、公益性淡化的弊端。“医药分开”的改革是破解“看病难看病贵”的必经之路。

　　卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强表示，医改中应该包括两个重点，一是推动现有医疗机构，特别是公立医院的改革，体现公立医院的公益性，政府就要加大对公立医院的投入，“过去我们在这方面投入不足，欠账较多，基数偏低，在这个基础上要进行改革，要让公立医院保持公益性，国家就要加大投入，保证医院的正常运转。”另一个重点就是发挥中医药的特色优势，建立对中医院的财政补偿机制。王国强指出，考虑到中国的国情和政府财政承受能力，以及群众看病就医的实际，发挥中医药的基础作用很关键，因为中医药有着简、便、验、廉的优势，有着广泛的群众基础，特别是在农村、社区。而为了发挥这一优势，也要加强对中医院的投入，建立财政补偿机制，不要让医院因开展中医药而亏损无法生存，这样既有利于国家中医药的发展，也有利于老百姓看病。

　　医改核心是把钱用到老百姓身上

　　历时一年半备受关注的医改方案，已基本敲定。方案将在两会后向全社会广泛征求意见，最终明确后，将在不同地区不同规模医院进行试点，争取用1到2年的时间完成医改。据悉，2008年用于医改的财政年度投入将超过1900亿，到2010年则将达到4000亿左右。3月5日，温家宝总理在政府工作报告中强调，医改的基本目标是：“为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。我们要坚定地推进这项改革，让人人享有基本医疗卫生服务”。

　　在医改公益性的原则方针确定之后，国家对医改能投入多少，以及所投入的医改资金能否落实到位，落实到每个患者身上，怎样把钱用到百姓身上，让每个患者受益，成了医改能否取得成功的关键所在。多年来，由于国家对医疗领域投入过低，过度的市场化让群众饱受看病难、看病贵之苦。今天，我们欣喜地看到，国家切实加大对医疗领域投入力度，这是医疗领域政府责任的回归，积极响应了温家宝总理在政府工作报告中提出“国家财政将加大医疗投入”的一种庄严承诺，这将在很大程度上缓解“看病难、看病贵”的问题。然而，现在的问题是，这4000亿医改资金的“大蛋糕”该用在哪些地方，如何落到实处？如何在使用过程中防止“跑、冒、滴、漏”呢？

　　首先，必须要切实加强对医改资金的监管。无数惨痛的经验和腐败案例告诉我们，每当国家为某一领域或项目划拨、投入巨额资金时，总会有一些不法之徒意图染指，把国家的资金和财产当成可口的“唐僧肉”，以满足自己的私欲。

　　据《中国青年报》，一项调查显示，79.7%的受访者对即将出台的医改新方案充满期待。在谈到“新的医改方案最需要解决的问题”时，58.7%的人认为“如何把政府投入切实用到老百姓身上”才是最关键的。从政府投入到百姓获得，沿途“损耗”会有多大？中间存在多少掠夺层？新的医改方案是否对此设计了有效的约束措施？经医疗服务链层层“雁过拔毛”，层层环节下来，真正用到百姓身上的政府投入能有多少？因此，在下拨巨额医改资金前，如何切实加强医改资金的使用管理监督，确保资金的安全，是摆在首位的问题。

　　其次，要切实把医改资金投入到补贴群众看病上。从以往一些国家专项资金的使用来看，现实中很容易产生专款不专用，挪用专项资金用于他途的情况。比如，一些地方把用于救济灾民的救灾款挪用于建设机关办公楼、购置小车等，特别是那些手握实权，掌控国家资金使用分配权力的掌权者，更容易利用手中的权力行“雁过拔毛”的腐败伎俩。使救灾资金的性质完全变了味儿。在医改资金的使用上，我们也要防止这种借医改之名，不行医改之实的挪用行为。加强专项资金的管理，使医改资金真正的应用在建立基本医疗卫生服务体系、公共卫生服务体系、医疗服务体系及医疗保障、药品供应保障体系上，用在补贴群众看病上。

　　此前，中科院一份调查报告称，在中国政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的，真正得到实惠的并不是广大的老百姓。医疗改革必须解决政府投入的终极使用对象问题，必须破除“干部本位”，而代之以“百姓本位”。在现代法治国家，老百姓纳税是为了用相对低廉的价格获取公共产品，他们有权并且必须享受得到纳税行为带给他们的“好处”，否则他们就没有纳税的义务。要消除重压在百姓头顶上“看不起病”的这座大山，新的医改方案最需要解决的问题就是：政府公共医疗投入必须坚持站在“百姓本位”，因此，在医改资金使用上必须要多向基层、农村倾斜。真正把钱用到老百姓身上。

　　时至今日，已走过整整20年中国医改，再一次站在改革的十字路口，站在这一节点上回顾曾经的经验和教训，展望即将踏上新征程的医改方案，本着为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人应有基本医疗卫生服务，建立一个人人享有基本医疗卫生服务的医疗保障体系的新目标。社会各界需要更大的耐心、智慧和勇气去迎接新的问题和挑战。★