漏发调度命令列车超速酿祸

　　□综合新华社报道

　　70人死亡、416人受伤……

　　4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。

　　在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。

　　随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。

　　中断22小时后昨晨恢复通车

　　“4·28”胶济铁路特别重大事故现场抢险救援工作基本结束，胶济铁路在中断22小时后已于29日凌晨正式恢复通车，事故调查处理及各项善后工作正在全面有序展开。

　　经核查，“4·28”胶济铁路特别重大事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。事故发生后，抢险救援工作随即有序、快速进行。至29日凌晨2时许，胶济线正式恢复通车。

　　救治伤员及善后工作也全面有序展开。截至目前，淄博市23家医院共接收伤员416人，其中重伤74人，轻伤342人，受伤人员中有4名法国人。救援行动非常迅速，为在第一时间救治危重患者赢得了时间，最大限度地减少了死亡。

　　时速131公里的代价

　　28日上午，赶到事故现场的新华社记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼藉，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。

　　“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。

　　“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。

　　一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。

　　事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。

　　不可忽视的深层内因

　　很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。

　　就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。

　　新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

　　这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。