486人伤亡，仅仅因为———济南铁路局的4个疏忽

　　70人死亡、416人受伤……

　　4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，举国震惊。

　　记者调查发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故———

　　事发5天前，济南铁路局下发限速80公里的重要文件，济南铁路局竟然用普通信件抄送北京机务段；

　　事发2天前，没有确认有关单位是否收到，济南局又取消了该路段的限速命令；

　　撞车前40多分钟，发现数据有误，济南局补发该段限速令，但命令却没发到Ｔ195次机车；

　　与此同时，王村站值班员又未对限速令进行确认，机车乘务员也没有认真瞭望，失去了最后时机……

　　定性

　　安监总局：

　　是典型的责任事故

　　29日2时16分，总重1185吨的57006次货车平稳通过事故路段，这标志着中断22个小时的胶济铁路正式恢复通车。截至目前，已造成70人死亡，416人受伤，其中重伤74人，轻伤342人，目前已有26名事故遇难者的身份得到确定。事故调查处理及各项善后工作正在全面有序展开。

　　国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组组长、国家安监总局局长王君29日说，这是一起典型的责任事故。

　　从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到每小时131公里。这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的问题。

　　29日，在山东周村成立了国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组，此前，济南铁路局局长陈功、党委书记柴铁民已被免职审查，听候处理。

　　事故调查组组长、国家安监总局局长王君说，要严格按照“四不放过”原则，依法依规严肃查处事故。“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节”，王君语气坚决地表示。

　　调查

　　限速令，偏偏漏了这辆车……

　　超速：时速131公里，列车脱轨

　　“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。

　　在本应限速每小时80公里的路段，“该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。

　　内因：管理混乱，事故早有苗头

　　“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位工程师说。

　　按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头。如果不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。

　　新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　{1}限速文件，当普通信件发

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

　　{2}文件刚走，又取消限速令

　　这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　{3}命令漏发，瞭望又不认真

　　文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给Ｔ195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与Ｔ195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　教训

　　铁道部：

　　现在起，反思4个月

　　“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。

　　在29日5时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。

　　目击

　　火花几十米 划破夜空

　　车厢瞬间变形

　　“可怕的轰鸣声！”48岁的张克刚是最早赶到事故现场的村民之一。他所在的淄博前坡村，距离事故现场只有数百米。出事了！从睡梦中惊醒的张克刚，连同50多名村民赶往事故现场。

　　淄博中铁二十局施工队挖掘机司机聂元军刚好在事故现场夜班施工，正好目睹了火车相撞的一幕：列车撞击形成的几十米长的火花，划破了凌晨的夜空，Ｔ195次列车的几节车厢在瞬间被巨大的冲击力几乎拧成了螺旋状。

　　天还未亮 乘客哭喊着爬出车窗

　　火车相撞时，天还未亮，现场一片混乱，许多乘客哭喊着爬出车窗……抢救工作随即展开。

　　张克刚等村民、现场铁路职工纷纷奔到现场，配合救护人员及武警等抢救伤员，有的砸碎车窗，有的冲进车厢，他们连抱带拖拼命把伤员送上120急救车，急救车随即火速奔往距离30公里左右的淄博周村区的各家医院。

　　淄博中心医院副主任医师徐东谭介绍说，伤员多是面部受伤、受撞击骨折等，目前已得到及时有效救治。

　　Ｔ195次列车上26岁的延吉姑娘蔡红花一家4口坐在15号车厢里，她的父母都躺在病床上，她与未婚夫也受了轻伤。她说，事故发生后几十分钟救援人员就赶到了现场，一会儿就将我们从倾倒的车厢中抬了出来，一家人保住了性命，伤情也基本稳定，真是不幸中的万幸。

　　灯火通明 数千人员连夜抢修

　　胶济线是重要的铁路大动脉。列车相撞事故顿时造成胶济线瘫痪：青岛当日开往北京的列车停发；从北京等地开往山东半岛的许多列车被迫停留在济南站等地。

　　28日中午时分，多辆吊车已开始清理铁轨上破碎的车厢残骸和枕木。坡下几台推土机将部分断裂车厢推离现场。现场武警战士将遗留在列车上的旅客行李搬到货车上。

　　入夜，事故现场灯火通明，数千名铁路抢修人员聚集现场，进行连夜大抢修！连续28小时奋战在现场的解放军官兵，在清理工作基本结束后，29日9时分批撤离。记者在现场看到，参战官兵有的用铁锹，有的直接用手在清理事故现场杂物。来自济南军区某电子对抗团五连的士官包先成正在从土堆里拽一根枕木，左臂上戴着“党员”袖标的他说：“帮助人民群众，是军人的使命。”

　　（图文均据新华社）