引导小病进社区

　　“发展社区卫生服务，是实施卫生资源的战略性调整。”具体负责《条例》审查的江苏省人大常委会教科文卫委员会认为。

　　卫生部研究资料表明，在保证医疗质量的前提下，三级医院65%的门诊病人和77%的住院病人可分流到社区卫生服务机构；同一病种每一门诊人次平均节省费用45元，每一位出院病人平均节省费用990元。

　　江苏省卫生厅据此测算：如果将三级医院的常见病、多发病分流到社区卫生服务机构，全省每年可节省医药费用14亿元。

　　此次公布的《条例》第二十一条明确提出，鼓励和引导参保人员首选社区卫生服务机构就诊。在这方面，江苏省各地已经探索出不少有成效的措施。

　　全国医改的试点城市镇江就率先规定：凡经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务中心(站)，100%纳入社会基本医疗保险和合作医疗定点医疗机构体系。

　　在此基础上，镇江规定降低参保人员在社区卫生服务机构门诊医疗费用的个人支付比例：超过起付标准以上的门诊医疗费用，个人仅支付15%，由社会基本医疗保险基金支付85%；个人自付比例分别比一、二、三级医院低10%、15%和25%，以此引导基本医疗保险参保人员到定点社区卫生服务机构就诊。

　　镇江市的参保人员，在社区卫生服务机构就诊时还能享受到比较高的医疗保险待遇：不仅一律免收诊疗费，其在社区卫生服务机构进行健康体检发生的费用，还可由个人账户支付。镇江市把家庭病床、家庭出诊等家庭医疗服务也纳入医保报销范围。

　　镇江市医保结算中心主任李一平告诉记者，现在镇江市病人首诊进社区的比例已达到44%，全省的平均水平是35%。

　　镇江等地的有效做法，已经被部分采纳推广。《条例》规定，社区卫生服务机构应当按照当地人民政府的规定减免其诊疗费、挂号费。

　　《条例》明确，全省社区卫生服务机构的服务项目属于医疗保险基本保障项目的，纳入基本医疗保险基金支付的范围。参保人员在社区卫生服务机构就诊，个人自付比例分别比在二、三级医院就诊费用低15%、25%以上。慢性病人在社区卫生服务机构门诊的医药费用，符合当地基本医疗保险政策的部分纳入统筹基金支付范围。

　　《条例》第二十九条另规定：向符合条件的社区困难居民提供优惠医疗服务的，实行费用减免。减免的医疗成本费用，属于统筹基金支付部分，按照医疗保险的有关规定支付；属于应当由个人支付部分，由当地政府筹集资金对社区卫生服务机构给予补助。

　　政府作为的边界

　　国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，确定了“坚持政府主导”的指导思想。江苏省此次公布的《条例》据此对社区卫生服务网络的建立、社区卫生服务机构的设置均作了明确规定。

　　行业内人士估算，新建一个社区卫生机构，投入可以高达几千万。“社区卫生是公共事业，财政再紧张也应该想办法投入”，江苏省卫生厅的一位处长表示。

　　江苏省此次公布的《条例》规定：“社区卫生服务机构由政府举办为主”。但它同时也给非政府角色留下了通道——第七条明确：鼓励具备条件的单位和个人，举办社区卫生服务机构。但是对于个人举办社区卫生服务机构，应怎样具体操作，在政策上和政府举办的机构有什么不同，《条例》并未提及。

　　社区卫生基本不赢利，民间举办的积极性并不高。镇江市医保结算中心主任李一平告诉记者，中心的结算对象中，也有提供社区卫生服务的民营机构，但为数相当少。

　　这和社区卫生机构的基本职能有关，《条例》已明确为公共卫生服务和基本医疗服务， “这两块是很难赢利的”。

　　前述江苏省政协的医卫专家表示，社区卫生的功能应该是预防、保健、健康教育、计划生育技术指导、医疗、康复等“六位一体”，这一点卫生界已达成基本共识；但是政府做到哪一步，在实践和理论中仍然存在相当大的分歧。“比如健康体检这一块，镇江市是纳入医保基金支付范畴的，但有些城市规定自掏腰包”，他说，《条例》既为各地的探索留下了空间，也留下了未竟的争论。

　　作为全国医改的试点城市，镇江市一直在探索“财政投入卫生的方式转变”，即从投入供方(医院)转变为投需方(病人)。投需方在运行机制上表现为：政府购买公共卫生服务和医保基金购买一般医疗服务。

　　其中，公共卫生服务由社区卫生机构免费向居民提供——镇江市确定了健康教育、计划免疫、慢性病防治等13种基本公共卫生服务，政府按城区常住人口每人每年12元的标准补助社区卫生机构。以此为基础，镇江市有效地避免了政府“养”着社区卫生机构的局面。

　　根据每年政府工作报告的数据，国家近10年来财政投入的卫生总费用增速超过GDP增速5.7个百分点。“不能总说卫生投入不够”，镇江市府副秘书长、市医改办主任林枫指出，机制更为重要。

　　在具体的做法上，《条例》的条文颇具弹性。但同时明确，“县级以上地方人民政府应当制定社区卫生服务发展中长期规划”；“劳动和社会保障、民政、财政、税务、价格、食品药品监督管理、人口和计划生育、教育、建设(规划)、人事、发展和改革等部门和残联等单位，在各自职责范围内共同做好社区卫生服务工作。” 记者 李芃