年初，药品监督管理系统重新归入卫生系统，为医改提供了契机。一些地方开始以此为重点，医药协调，统筹改革， 从降低药价入手，重新赢得了患者的信任。无独有偶，和其他地方医改思路相似，临安“药房共管”的思路也同样指向了药品 流通环节。

　　-观察记者 夏 燕

　　过了立秋，浙西山城临安依然酷热异常。远离喧嚣的临水路上，偶尔有路人匆匆走过。

　　72岁的蒋树声步行几分钟，走进了离家不远处的锦城街道社区卫生服务中心。因为吹了一晚上的风扇，老人的慢性 支气管炎隐隐有发作的迹象，经过医生诊断后，蒋树声去西药房配了几盒治疗炎症的药，他发觉，女儿告诉他的话没错，“这 里的药，比市医院和外面药店卖的便宜多了。”

　　蒋树声不知道的是，他所获得的实惠正源于一种叫做“药房共管”的模式，而在锦城街道卫生社区服务中心，这个共 管体系已经施行一年零八个月了。

　　2007年1月，锦城街道社区卫生服务中心在浙江首先试行了“乡镇卫生院药房管理模式改革”，采取了“药房三 方共管”方式，即借助第三方电子商务全程“渗入”，改变社区药品流通的既有利益格局，让利给医院并最终让利给患者。

　　如今，这个模式已得到了杭州市卫生局和浙江省发改委的认可，正逐渐向杭州社区卫生服务机构推广，试行成功后， 也有望推广到全省。

　　“当医院本身生存都存在问题时，很难令其让利与患者。”锦城街道社区卫生服务中心主任王炳江说。

　　而过去的一年，对还是锦城街道医院院长的他而言，无疑更是面临生死抉择的一年—此前“以药养医”体制和管理不 善，已让这家卫生院陷入了负债累累的尴尬境地。

　　临安样本

　　“医疗业务收入2100万元，其中药品收入1234.17万元，占医疗业务收入的58.77%。”这是锦城街 道医院2006年度收支报告的部分数据。

　　一直以来，这家只有100多名职工的小医院承担着辖区内11个社区80个行政村17万人口的医疗、预防、保健 、计划免疫等任务。

　　很长一时间里，由于县级以下医疗机构不参与政府统一招标，乡镇医疗机构和卫生站与医药商业公司的议价能力很低 ，一般情况下会按照发改委定的最高零售价卖给患者，其药价普遍高于县级以上医疗机构及零售药店，也由此导致了原本在医 疗技术水平方面就缺乏竞争力的乡镇医院更难以为继。

　　“过去每天都有百来名医药代表来推销药品，由于体制和机制原因，医院又不能及时支付药品采购款项，供应商再供 货时就会把药价提高，如此恶性循环，使双方都陷入了困境。”亲历阵痛的王炳江说。

　　门诊量上不去、资金紧张、服务能力下降……形势逼迫之下，王炳江注意到了电子商务带给商品流通领域的“革命性 ”变化。

　　“卫生院和药品生产企业是不是也可以通过电子平台直接议价，挤掉中间的层层加价？”王炳江忽然有了一个大胆的 念头。

　　没有想到的是，这一想法恰与楼蕤不谋而合。

　　作为当地一家医药经销公司的老总，面对电子商务时代和医改趋势，楼蕤的企业也正处于由依赖流通环节差价向专事 物流配送转型的过渡期。

　　双方一拍即合后，随即邀来了浙江省药品招标采购指定的电子商务服务商海虹医药公司，三方商议之后，改革的蓝图 逐渐清晰。

　　在生存压力下引入社会力量、市场机制的改革思路，很快得到了省、市、县政府部门的支持。

　　2007年1月，在政府主导和监管下，以“卫生院药房三方共管”为特征的改革，率先在锦城街道医院试点。其中 ，“三方”分别为锦城街道医院、杭州康锐大明医药有限公司、浙江海虹控股医药电子商务公司。

　　“共管”的基本思路是，在保持锦城街道医院药房隶属关系、产权、人事关系不变的前提下，医院保留药物品种的选 择、采购询价和终端销售权，康锐大明负责全部药品的采购、配送并参与药房的库存管理，海虹则负责提供生产企业、药品价 格信息，参与药品采购系统和电子商务平台的管理，并介入医疗机构的货款支付管理。

　　具体的做法为，医院根据原有的历史药品采购价和医药商业企业现有的进货价进行比较，来确定医疗机构药品采购价 ，同时也通过海虹医药电子商务公司向全国药品生产企业询价，最后确定药品采购价格，也即采用三方价格比较，对药品采购 价进行择低选择。同时，构建直接采购模式，由配送商康锐大明医药公司直接配送。

　　“能进到低价药，医院的状况得到了明显改善。”“药房共管”实施后不久，王炳江的脸上重新浮现出了笑容。

　　而今，药剂科主任金芝红对整个流程已经非常熟悉。在依托互联网的电子商务平台上，当卫生院有用药需求时，金芝 红会以“药品通用名”上平台询价，以最低价与药企直接生成订单。由于三方实行了系统对接，通过网络系统就能完成全部药 品交易和付款流程，还能相互实行监督。

　　在这个过程中，康锐大明由原来的药品经营商转型为“服务商”，即以前是买药赚差价，现在只赚取5%的配送费。 而海虹医药电子商务公司也承担着进行银行担保的责任，医院进药货款先由银行支付给生产企业，三个月后医院再把钱“还给 ”银行，其间收取2%的结算费。而且，网络上的药品可追溯性，使政府能够实时监管药品全流程。

　　“万一出现类似假药、过期药事件，可以迅速找到药品流向。”临安市食品药品监督局工作人员表示，目前基层监管 人员和经费都处于短缺状态，而农村药品质量安全一直是监管部门难啃的骨头。

　　实行“药房共管”后，另一个显而易见的好处是，由于药品配送及时，医院不再需要大量存放药品。“原本180多 万元的库存下降到了80多万。”社区卫生服务中心副主任朱鑫儿说。

　　利用富裕出的库房，医院还划拨出200多平方米改建成体检中心，为社区居民服务。在这样的前提下，锦城街道医 院提出了让利患者的设想。

　　“因为彻底挤掉了药品流通环节的层层加价。”王炳江说，医院的药品进价甚至比浙江省药品采购价还低5个百分点 。由于进价低，利润空间增大，药品销售上除自身收益外，也有了让利的空间。

　　“我的这盒消炎药是30元，而在其他地方，同等的花费是40多元。”蒋树声告诉记者，因为价格因素，他以后也 准备在社区医院打针看病了。

　　当地的统计数据显示，按照国家药品最高零售价比照，过去的一年，锦城街道医院实际让利患者93万元，让利率近 10%。与此相关的是，医院去年的门诊量比前一年同期增加3853人次；每张门诊处方药费同比平均下降2.67元；住 院人次比前一年同期增加189人次，住院病人平均药费下降了99.64元。

　　而让临安市卫生局副局长杨建林感到兴奋的是，这一模式为“市场引导、药房共管、政府监管、电子商务、信用结算 、统一配送”的改革还激活了乡镇卫生院的整体工作。

　　由于看到锦城街道社区卫生服务中心“药房三方共管”取得的成效，临安其他社区卫生中心也纷纷自发加入。从去年 9月开始，昌化镇社区卫生服务中心、太湖源镇社区卫生服务中心先后开始实施此项改革。截至目前，药品采购网络已经联接 并准备实施的还有临安其他7家社区卫生服务中心。

　　这种医院和患者的双赢效果，同样获得了杭州市和浙江省发改委的认可。今年下半年，“药房共管”模式将在杭州全 市的区县乡镇医院进行推广—这对处于农村卫生改革尴尬境地中的乡镇卫生院而言，不啻是一次契机。

　　医改难题

　　石埠镇卫生院位于桐庐县东隅，是当地最大的医疗机构。

　　2006年之前,整个卫生院共有住院病床十几张。在这里工作了多年的张国良回忆，2002年的时候,这些病床 罕有住满的情况。

　　然而随着2003年、2004年市农村合作医疗参保人数骤增，卫生院的病床和护理人员都出现大量紧缺。张国良 描述：“我们把门诊病床也调到住院部，还是满足不了住院的需求。”根据石埠镇卫生院2006年的统计，全年住院的农村 合作医疗参保户就有285人次。

　　除病床的紧张之外，还有医疗护理人员的紧缺。

　　乡镇卫生院的难处在于，“因为待遇低，几年也没有招到一个本科的医生，中专学历的护理人员招起来也难。”

　　关键问题当然在于钱。

　　一个原因是，乡镇卫生院的营收并没有像外界想象的那样，随着就诊病人人数的上升而同比例上升。

　　有医院工作人员解释其中原因：“因为合作医疗有非常严格的报销药品和诊疗手段的要求，所以，住院治病的农户都 非常在意医院开出的药以及所使用的治疗手段是否在报销的范围内。而这部分往往是医院利润率最低的那块儿。”

　　按照张国良的账本，“2002年是肯定亏本，原因是住院的人不足；2003年我们全年支出了135万，收入了 146万；2005年是收入253万，但利润额并没有怎么增加。”

　　另外一方面，政府对农村医疗的补助资金大部分以农村合作医疗政府补贴的形式进入农户的个人帐户，农村基层卫生 医疗机构得到的政府资金支持很少。

　　然而，除了在硬件上需要扩充之外，卫生院的管理体制也亟待变革。与此相关的事实是，“以药养医”的现象在乡镇 卫生院显得格外突出。

　　由于医疗机构补偿机制不健全，乡镇卫生院收入不得不依赖于药品收入，为追求自身利益最大化，卫生院也只能在药 品购销上做足文章，最终导致了农村医药费用的急剧上涨。

　　根据卫生部2003年的调查结果显示，城市居民平均每次就诊费用为163.5元，农村居民平均为78.4元， 与1998年的调查相比，城市增加了38%，农村增加了75%，农村增加的幅度远高于城市，成为导致农民因病返贫的一 大因素。

　　而在杭州市，包括桐庐县在内的乡镇卫生院目前经营状况基本为三三开，基本持平与负债经营各占三分之一，因此， 药品采购只能靠赊账。

　　此外，药品生产供过于求、药品市场秩序混乱，药品购销中的“高定价、高折扣、高回扣”、“暗箱操作”已是司空 见惯。不少大中型药品生产企业多数通过批发商销售药品，还有些中小企业，则把药品低价包给中小代理商，选择直接与医院 联系进行关系营销。而在整个过程中，乡镇卫生院由于药品供应渠道不畅，药价往往普遍高于县级以上医疗机构及零售药店。

　　由是，卫生院与患者双赢的“药房共管”模式无疑成为张国良等人所盼望实现的。

　　一直以来，农村卫生都是医改的重点和难点。但长期以来的城乡二元分割体制，使城乡卫生事业发展不平衡的局面难 以在短时期内改变，农村卫生不可避免地成为制约医疗卫生事业发展的“短板”。

　　当对问题的认识成为共识的时候，解决问题的思路便随之逐步明晰。

　　尤其当党的十七大报告指出，要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主，以农村为重点，中西医并重，实行政 事分开，管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开……更明确了农村卫生在改革中的重要地位。

　　随后，在今年的政府工作报告中，温家宝总理也表明，医疗改革的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质。建立 基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

　　而要将两者有机结合起来，“医药分开”是一条必由之路。

　　年初，药品监督管理系统重新归入卫生系统，为医改提供了契机。一些地方随即开始以此为重点，医药协调，统筹改 革，从降低药价入手，以期重新赢得患者的信任。无独有偶，和其他地方医改探索一样，临安“药房共管”的思路也同样指向 了药品流通环节。

　　但与南京“药房托管”、连云港“限定利润统一配送”等模式不同的是，它呈现出的不同特点在于，第三方电子商务 的全程“渗入”改变了现有社区药品流通的既有利益格局，将传统医药商业企业或经营企业的“卖药”利润部分转移到了医院 ，使得医院可以在获得“正向补偿”的前提下，再让利给患者。

　　改革纵深

　　事实上，在当前医疗机构与医药企业的相互博弈中，双方都付出了沉重的代价。“药房共管”模式是“逼”出来的过 渡性改革。

　　作为关键人物之一，杭州康锐大明医药公司董事长楼蕤说，两年前他就在思考，在同质化竞争日趋激烈的环境下医药 公司如何发展的问题。

　　“医药商业公司传统的经营方式已经不能适应当前市场的需要。医药流通领域是国家和社会都非常关注的领域，商业 公司主动去迎接挑战，比‘兵临城下’被动去转变职能损失要小。”楼蕤认为。

　　临安锦城街道医院恰好为这种转型提供了一个契机。

　　但也有医药公司老总对这种模式持有不同看法。

　　“当前医药流通领域确实存在一些问题，但需要从根本上进行解决。如果让医药公司都转变成药品配送中心，这种做 法也不现实。因为市场经济中企业是经营主体，企业之间竞争有输有赢，如果单纯依靠政策指定，则有失竞争的公平性。”

　　更重要的一点是，药品流通领域多年来一直没有形成有效的退出机制。

　　作为过渡性改革的另一方，当地执政者对这种模式的利弊也保持着清醒的头脑。从现实看，“药房共管”要解决医药 分开这个难题，依然困难重重。

　　一个典型的事实是，“药房共管”虽然切断了厂家医药代表与医生之间的直接关系，但仍未触及根本性的、深层的体 制问题，如药房的法人地位、产权、人事关系均未改变，药房的收入与社区卫生服务中心的经济效益之间仍然存在较大关系， 因而还存在开大处方的动力。

　　同时，该模式只适用现有体制。

　　按照现在国家药品定价政策规定，县级以上医疗机构卖给患者的药价，限价加价15%左右，导致医院喜欢买高价药 ；“药房共管”模式中医院购买低价药的动力在于，县以下医疗机构药品加价率幅度可在30%到60%之间(只要不超过国 家最高零售价)，买进更低价格的药对医院有利可图。

　　但如果未来社区卫生机构(目前乡镇卫生院普遍改为社区卫生服务中心)实行药品“零差价”，“医院购买低价药的 动力又将何在？”

　　另外，低价原则下，药品质量如何保证？

　　“药房共管”模式在确定最终用药品种时以同一通用名下最低价为入围原则，为确保药品采购的公平公正提供了保证 ，也符合鼓励县级以下医疗机构使用廉价药品的政策。但部分有资质的生产企业生产的市场占有率较低的品种由于原料等方面 的原因，价格可能很低，质量却不一定有保证。

　　同时，在低价原则下，如何和医生的用药习惯衔接？该模式中，部分药品的替换不符合医生的用药习惯，在当地引发 一些意见。

　　“医院是利益最大化了，但如何保证就一定让利患者，或者让利幅度该怎么确定？”一位当地分析人士指出。

　　但更多对此模式表示乐观的业界人士眼里不仅仅是这些。

　　“药房共管体现出的政府、社会、市场良性互动特征，给设计医改新思路以启发”，有人认为，“更重要的是，模式 的制度化一方面省去了如一些地方既实行药品招标又要防止医院和流通企业中间加价等改革和监管成本，另一方面也为推进农 村医药卫生改革奠定了基础‘平台’”。

　　并且，因为“药房共管”模式的开放性，能够让可预料的农村医药卫生改革举措与之顺利对接。比如，乡镇卫生院在 农村三级医疗体系枢纽地位的确立，使新农合有了切实的依托；已建立起的医药分开核算、药品全程追溯、银行信用结算等机 制，为推行基本药物制度、收支两条线、医药分开、解决“以药养医”等改革，做了制度的准备和技术的支撑；电子商务平台 上的乡村卫生一体化管理，解决了卫生院对下辖村卫生站的管理问题。

　　“‘药’的‘短腿’补上，‘医’的力量和公共卫生等职能得以加强和保障，收益稳定，百姓欢迎，乡镇卫生院就有 了活力。”—乡镇卫生院作为农村卫生的枢纽“根据地”牢固了，农村卫生的困局也将打开。

　　而在乡村两级，参与改革的卫生院院长和乡村医生均表示，看病的农民多了，工作好干了。在临安市许多卫生站，一 些乡村医生专门学了电脑操作，如今他们不必再长途跋涉去买药了，缺什么，鼠标一点一天内就能配送到位，“省心、安全不 说，药价低了，卫生站的人气也足了”。

　　尽管“药房共管”模式只是医疗机构在当前医疗体制下所做的一种有限的探索，离彻底解决老百姓“看病难、看病贵 ”这一问题还差一大步，但正如中国医药商业协会副会长朱长浩所说，任何新事物的出现都不可避免地带有这样或那样的问题 ，关键是，它毕竟向前迈出了可喜的一小步。 -