卫生部通报一附院新生儿死亡事件

http://www.sina.com.cn 2008年10月14日07:53 三秦都市报

　　2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件，8名新生儿相继死亡，该事件后果严重，影响恶劣。卫生部昨日就该事件调查结果进行了通报，专家组调查认为，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件，该院存在瞒报重大医院感染事件等四方面问题。

　　死因发生弥漫性血管内凝血

　　自9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到举报后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。

　　处理撤销院长副院长职务

　　事件发生后，陕西省委、省政府高度重视，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。

　　问题瞒报重大医院感染事件

　　问题一：医院管理工作松懈，医疗安全意识不强

　　通报指出，西安交大医学院第一附属医院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。

　　问题二：忽视医院感染管理，未尽感染防控职责

　　西安交大医学院第一附属医院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。通报指出，医院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

　　问题三：缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件

　　西安交大医学院第一附属医院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。

　　问题四：感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患

　　通报称，发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

　　据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。