新方案提出，公众基本用药将由国家统一定价 CFP 图

　　早报讯 新医改方案终于掀开神秘面纱。昨日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称新方案）全文公布，并向社会征求意见。方案提出，公众基本用药将由国家统一定价。

　　建立国家基本药物制度，明确政府卫生投入增长幅度要高于财政支出增长幅度，强调医药分家……虽然浮出水面的征求意见稿仅仅给医改描绘了大致的“框架”，但这个“框架”在让不少医疗界人士和普通市民感到兴奋和期待的同时，也泛起了种种忧虑。

　　明确近期医改五大重点

　　新方案共分六大部分，1.3万余字，涉及医改的指导原则、总体目标和具体框架等。方案不仅明晰了新医改远期目标：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。还明确了近期医改的五大重点：扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试点。力争近期取得明显效果，到2010年在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。

　　在一些关键性问题上，方案进行了进一步明晰。例如实施属地化和全行业管理，即今后所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。知情人士透露，新方案权衡、吸收了各方，特别是“市场派”的观点，例如在推进公立医院管理体制改革时，明确提出“落实公立医院独立法人地位”。

　　医院检查结果互认

　　新方案另一大亮点是提出对公立医院实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，屡遭诟病的“以药养医”机制有望得到扭转。新方案并要求医院改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。

　　方案透露，近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责统筹协调、指导各地试点工作，在全国选择部分地方或单位开展试点。医改中的涉及面广、情况复杂的难点问题，将采取“先试点，再推广”的策略。

　　“总的说来，这是一个灵活性很强的方案，赋予各省更多自主性。”廖新波说，和2006年国家召集有关部门、专家对医改方案进行第一次讨论时相比，这次医改方案做了较多的调整，比如没有详细规定“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等，在探讨医药分开时，也去掉了“药房托管”等具体建议。

　　专家：公立医院应“微利”

　　有参与医改的专家评论，征求意见稿在“四分开”等几个难点上只给出大致方向，“让各省自寻解决之道”。广东省卫生厅副厅长廖新波则以建房来比喻医改新方案：国家搭建好框架结构，各省根据自己的财力、文化背景、施政理念等，来决定要建窝棚、毛坯房、公寓还是别墅，“从广东的实际来看，完全可以建公寓，不能建无保障的窝棚。”

　　廖新波认为，如果最终公布的方案没有进一步细化，可以预料，未来各省在总原则、大框架统一的前提下，所采取的措施将会“五花八门”。据悉，方案面向社会征求意见的截止日期为11月14日，廖新波表示，期望最终方案年底就能尘埃落定是不现实的，“估计最早也要到明年春节后。”

　　新方案提到将维护公立医疗卫生机构公益性质，并确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，但北京大学公共卫生学院副院长吴明昨日在就此接受记者采访时候表示，这并不代表公立医院不能盈利，一个比较好的状态是“微利运行”。

　　据悉，新方案公开征求意见时间为10月14日至11月14日，网络提建议可登录http://shs.ndrc.gov.cn/yg。

　　综合《广州日报》《新京报》

　　专家谈新方案兴奋点和忧虑

　　兴奋点一：逐步取消医院药品加价

　　新方案中指出，采取有效方式改革以药补医机制，医疗机构要实行“医药分家”，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

　　这一规定被专家视为方案的“兴奋点”，是降低药费的一种努力，是老百姓最为关心的话题，但对现行医疗体制的冲击也最大。

　　新方案指出，采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。而各个地方则可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

　　 忧虑一：

　　砍掉了药品收入，医院会通过抬高其他收费来弥补损失吗？

　　按照目前的情况，每种药进入医院，医院按照级别的不同可以加价10％～15%再卖给患者。因此，目前广州各大医院年收入的30%～45%来自药品销售。那么可以想象，如果把药品收入剔除，就等于割了医院的“一大块肉”。

　　对此，广州市人大代表、资深医院管理者陈安薇表示，如果取消了药品加价而政府又不加大对医院的投入的话，医院很可能就会通过多做检查、过度医疗等手段来弥补药品收入减少的损失，这样一来，老百姓的负担仍无法减轻。

　　 忧虑二：

　　药房剥离是否导致管理滑坡？

　　广东省卫生厅副厅长廖新波表示，对于医药分开有多种理解，例如医药分开是否意味着要实行“药房托管”，将医院药房剥离，交给社会资本来办？他希望对此能有一个准确定义。

　　“如果医药分开意味着将剥离医院药房交给社会资本托管，现有的条件还不成熟。”中山大学附属第三医院药剂科主任张永明主任药师表示，三甲医院本科以上学历的药师所占比例为六成至九成，而这是社会药房难以企及的，在管理方面也多有欠缺。此外，门诊药房对控制大处方、不合理用药的监管相对到位。“如果放到社会上，哪位医生开了大处方，怎么监管？会不会滑坡？我担心用药不合理会加剧，未必能够起到降药费的初衷。”

　　“其实，医药分开的核心并非药房是否从医院撤走，而是能不能改变‘以药养医’、医院依赖药物生存的现状。” 中国科学院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新指出，“以内科医生的劳动为例，目前查房根本不收费，所以以往必须靠药物来养，如果能按照意见稿中指出的‘不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价’，则能不依赖药物而直接体现医生的技术劳务价值，这样的方法就很好。”

　　忧虑三：

　　开征药事费会否导致大处方化整为零变N个小处方？

　　对于是否收取处方费的争论已久，这次方案中首次提出收取“药事服务费”，与处方费颇有异曲同工之效。曾益新特别赞同意见稿中“对医院药品购销开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药”的观点，体现药师服务的价值。

　　“收取药事服务费的设想不可取，”廖新波却认为，药事服务并不是解决药费高、医院不合理用药的治本之举。“开5块钱的感冒药和500块钱的药，分别收多少药事费才算合理？”他表示，上有政策下有对策，医院可以通过分解处方、大处方化整为零为若干个小处方的办法，最终仍有可能导致药费居高不下。

　　兴奋点二：

　　国家基本药物

　　全部纳入报销目录

　　方案规定，建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

　　忧虑

　　老百姓想用好一点的药还得自己掏腰包？

　　受访市民担心，基本药物目录里的药品太过陈旧，都是价格低、副作用大的药，“是不是想用好一点、新一点的药都得自己掏腰包？”

　　张永明表示，国家基本药物目录的设置不能重蹈覆辙。“十多年前国家曾经有一个版本的基本药物目录，但这么多年来我们很少去参考这个目录，因为药物太过时了。”他认为，基本药物目录应该根据医疗实践及时更新，收入一些药效好的新药，不能一味抱陈守旧。

　　 兴奋点三：

　　政府卫生投入增幅

　　高于经常性财政支出

　　医改新方案明确提出要强化政府责任和投入。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

　　 忧虑

　　加大投入的幅度不够大，难以改变部分地区落后的状况

　　这一提法意味着，政府会大幅度提高对基本医疗服务的投入，钱主要投给医疗单位和病人。然而，陈安薇却尖锐地指出，“新医改方案虽然对政府卫生投入设立了一个参照物——要高出经常性财政支出，但我认为这个幅度还不够。”陈安薇的忧虑主要源于我国很多地方的医疗卫生事业“欠帐太多”，如果不在改革初期的几年迈开更大的步子把差距追回来，老百姓“看病难看病贵”的问题仍然难以得到解决。

　　 兴奋点四：

　　社区医院看病

　　提高报销比例

　　新方案对大力发展社区卫生和农村卫生等基层医疗卫生服务提出了很多设想，要求社区卫生服务转变模式，坚持主动服务、上门服务，同时强调要“引导一般诊疗下沉到基层”。而引导的方法主要通过“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施”来实现。

　　 忧虑

　　社区医院老百姓买账吗？

　　然而，老百姓真的会买基层卫生服务的账吗？按照记者的观察，广州推行社区医疗已经有几年的时间，但时至今天大部分市民仍对社区医院不“感冒”，原因主要是社区医疗环境较差，医生水平参差，看病不放心。

　　对此，陈安薇认为，要改善基层医疗机构的服务能力，首先要有“人”，也就是要有老百姓信得过、技术过关的医生，否则即使基层医疗机构的收费再便宜，报销比例再高，老百姓也不愿意拿自己的身体做试验。然而，目前由于补偿机制不到位、收入低、晋升机会少等原因，社区卫生机构一直难以吸引优秀的医学人才加盟。