医改万字方案公开征集意见，坚持公共医疗卫生的公益性质

　　核心提示

　　在外界长久的猜测和揣摩之中，万众期待的新医改方案终于掀开神秘面纱。昨日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》（简称新医改方案）在国家发改委网站上全文公布，并向社会征求意见。

　　建立国家基本药物制度，明确政府卫生投入增长幅度要高于财政支出增长幅度，强调医药分家……虽然浮出水面的征求意见稿仅仅给医改描绘了大致的“框架”，但这个“框架”在让不少医疗界人士和普通市民感到兴奋和期待的同时，也引起了种种忧虑。本报广泛采访了卫生行政部门官员、卫生专家、医疗机构院长、医药专家、患者、医务工作者等人士，对“新医改”方案中最关乎百姓看病变化的部分进行解读和讨论，期望让读者更透彻地对“新医改”有所了解。

　　要点

　　1.通过提高报销比例等手段，鼓励有病先去社区医院，实行社区首诊制。

　　2.中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。

　　3.公共卫生机构收支全部纳入预算管理。

　　4.实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。

　　5.逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。

　　万字方案敲定医改五大重点

　　本报讯（记者 胡梦）新方案共分六大部分，13000余字，涉及医改的指导原则、总体目标和具体框架等。方案不仅明晰了新医改远期目标：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。还明确了近期医改的五大重点。

　　进一步明晰了关键性问题

　　在一些关键性问题上，方案进行了进一步的明晰。例如实施属地化和全行业管理，即今后所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。知情人士透露，新方案权衡、吸收了各方观点，例如在推进公立医院管理体制改革时，明确提出“落实公立医院独立法人地位”。

　　新方案另一大亮点是提出对公立医院实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，屡遭诟病的“以药养医”机制有望得到扭转。 同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

　　方案透露，近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责统筹协调、指导各地试点工作，在全国选择部分地方或单位开展试点。

　　最终方案年底出炉不现实

　　昨日记者采访了解到，也有业内人士认为“新医改”总体方向提出来了，但配套还远远没有跟上。对于公立医院的改革也存在泛而化之的问题，比如“采取有效方式改革以药补医机制，使药品、检查收入比重明显下降”等很难操作，需要详细的可行的操作方案。

　　业内人士认为，相比之下，对于社区卫生服务机构的改革更为实际和可行，也是目前正在探索的几种较为先进的管理模式的体现。同样，“新医改”对于医疗保障体系的阐释有助于减轻百姓“看病贵”。

　　专家认为，如果最终公布的方案没有进一步细化，可以预料，未来各省在总原则、大框架统一的前提下，所采取的措施将会“五花八门”。据悉，期望最终方案年底就能尘埃落定是不现实的，估计最早也要到明年春节后。

　　解读

　　■医疗服务体系

　　逐步下沉社区

　　坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。

　　社区医院将扮演重要角色

　　完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

　　大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务。

　　解读：

　　降低收费提高报销比例

　　“一般性质的医疗服务提供‘下沉’到基层医疗机构，是最终意见。”参与医改方案征求意见的专家表示，最后“定版”的医改方案里，对于重构医疗服务体系的思路是：发展农村医疗服务体系如县医院、乡镇卫生院和城市社区卫生机构。

　　怎样使患者就医“下沉”到基层医院，方案提出了“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例”等措施。逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

　　忧虑：

　　社区医院老百姓买账吗？

　　武汉协和医院副院长姚尚龙认为，医改方案中提出社区首诊制，鼓励患者“小病进社区”，这是一个发展趋势，但现在要完全做到有难度。主要有两个原因：一是目前医保覆盖的范围太小，二是社区医院还存在条件差、医疗水平低端、医生技术力量不足的缺陷，导致老百姓对社区医院还不信任。以社区医生为例，目前我国每年有不少医学专业毕业的学生找不到工作，另一方面社区医院医生不足。本报记者 黄亚琼

　　■医疗保障体系

　　农民工纳入医保范围

　　加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式——补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的医疗保险问题；加快推进城镇居民基本医疗保险试点，到2009年全面推开，重视解决老人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力。完善城乡医疗救助制度。

　　多层次医疗保障体系包括：第一，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系；第二，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动；第三，积极发展商业健康保险。

　　近期参保率将达九成

　　加强城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统建设，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广“一卡通”等办法，方便参保（合）人员就医，增加医疗服务的透明度。在近期的工作重点中，方案提出，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率达到90%以上。

　　解读：

　　目标：实现全民医保

　　医改方案对医保体系也给出了政策目标：全民医保，即城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保等三领域医保继续扩大覆盖面，最终实现三制度统一，探索城乡一体化的医保管理体系。

　　签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度。

　　■关注公立医院

　　管办分开 检查结果要互认

　　《征求意见稿》明确，要从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。

　　《征求意见稿》还指出，探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。

　　改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。

　　《征求意见稿》还提出，落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。

　　解读

　　管办分开、政事分开

　　据透露，“管办分开、政事分开”作为公立医院改革的一条原则性指导意见出现在方案中。

　　“管办分开”在于理清卫生行政部门和医院之间的关系、权责。对此，卫生界和专家们还存在争议。

　　姚尚龙认为，方案中提出公立医院要遵循公益性质和社会性质原则，这个定位是正确的，但这个问题不是医院单方面能解决的，需要政府、医院和患者三方面解决。他直言，现在政府对公立医院的投入太少！“以协和医院为例，政府每年投入该院大约三四千万，投入比重不到5%，这个数字远不够人员的工资开销，甚至连退休人员的工资都不够。”

　　过去是计划经济，医疗由政府买单，但在市场经济体制下，现在要政府全部买单做不到，所以只能先搞试点，摸着石头过河。

　　他呼吁政府给予公立医院更多的“关爱”，增加投入，投入要保证医院的三方面运转：一是员工工资；二是大型医疗设备投入；三是医院基本建设。

　　另外，医院自身要加强内部管理，降低非正常开支。

　　社会资本有望进入

　　姚尚龙分析，以后公立医院将在改革浪潮中进行分流，出路有三条：一是部分公立医院全部由政府买单，实行收支两条线；二是部分公立医院实行股份制改革，即形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，鼓励社会资金兴办非营利性医院；三是少数医院在竞争中淘汰。现在我国的公立医院有上十万个，国家负担比较重，以后根据需要确定该保留多少个公立医院。新医改后，将形成公立医院为主体、社会资本参与的相互促进和共同发展的医疗卫生服务体制。

　　忧虑：

　　到底怎么分立还没有明确

　　据报道，实行管办分离的“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并在其内部新设监督医院的处室，形成内部“管办分离”的这些模式的特点是成立了一个类似“医疗国资委”的医院管理中心。到底怎么分立，还没有明确提出。有专家认为，可能会有多种形式。

　　但姚尚龙表示，管办分开的作用就是发挥监督作用，遏制医疗腐败，具体怎么搞还在期待中。本报记者 黄亚琼

　　征求意见一个月

　　公开征求意见时间为10月14日至11月14日，各界人士可用信函、传真或网络邮件方式反馈意见。

　　信函请寄至：深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室

　　北京市西城区月坛南街59号新华大厦18号信箱

　　邮政编码：100045

　　传真请发至：(010)88653150

　　网络邮件请登录：shs.ndrc.gov.cn/yg

　　商报征集令

　　您为医改提建议，商报为您快传达

　　本报讯（记者 胡梦）“新医改”方案征求意见稿昨日发布。湖北省卫生厅将组织专题讨论会，各处室广泛提出意见，共同为“新医改”献计献策。如果您对“新医改”有什么建设性意见，商报为您快传达。即日起可拨打027-87666666，或者将您的宝贵意见发送至邮箱：cjmeng@126.com。

　　我们将珍惜您的每一条意见，将您的意见迅速反映到卫生行政部门，并对“医改强人”进行报道，让您成为国家大事的参与者与制定者。

　　青山试点

　　青山区社区卫生服务机构

　　“收支分离管理”年内推广

　　去年4月，青山区被确定为武汉社区卫生服务机构实行“收支两条线”的试点区。这意味着青山区10个社区卫生服务中心、40个社区卫生服务站的财政管理方式将发生翻天覆地的变化。昨日，青山区卫生局局长晏杰解释了这一管理模式的运行情况。该区社区卫生服务机构“收支分离管理”将在年内推广。

　　要实行“收支两条线”改良版

　　武汉市卫生局负责人介绍，社区卫生服务机构实行“收支两条线”管理后，出台社区医院基本药物制度。社区医院需要的药品将实行统一生产、统一价格、统一配送，医院卖药给患者也不再对进价加成。据一位专家介绍，实行“收支两条线”后，不仅医院的“人头费”、办公经费等有了财政保障，医院的各种医疗服务价格也都会受到政府的严格限制。医院所要做的，就是提高服务质量。

　　但记者昨日了解到，这一项重大的改革实际上还没有开始实行。“一项改革的实行需要反复论证，制定最符合当地情况、最有利于各方利益的方案。”晏杰介绍，现在终于完成了论证。

　　晏杰介绍，“收支两条线”这个概念严格来说是财政上的概念，它存在着“大包大揽”等一些负面的不可避免的影响，而“收支分离管理”则是“以收并支、收支平衡”。2004年该区一些社区卫生服务机构还发不出工资，但现在经过多项政策兑现后的试点和政府的大力扶持，该区社区医务工作者的待遇水平已经跃居全市同系统的第一名。

　　他介绍，“收支分离管理”并不是决定概念上的收支分离，在实际操作过程中，会有一些非人为的、不可抗拒的因素影响社区卫生服务机构的财政问题，这时就需要政府保障措施进行补贴了。而对于医务工作者来说，还是实行绩效管理，但这个绩效并不是以你看了多少病人，开了多少药为标准，而是以群众的满意度为最主要依据。避免医生开大处方。

　　药物制度建立要确保财政补贴

　　晏杰认为，能否解决看病贵的问题很大程度上在于医疗保障体系的覆盖程度，目前，该区的社区卫生服务中心都纳入了武汉市医疗保障体系，但下面的40个卫生服务站却没有纳入医保，这让很多患者又开始“舍近求远”，不利于基层医疗机构的发展。

　　目前在青山区社区卫生服务机构实行的药品供应是两种形式，第一种是医药分开，在2家社区卫生服务中心实行，效果很不错；另外一种是统一招标实行药品直供，该局计划进一步加大降价力度，努力将常用药品价格控制在低于现在的标准，和平价药店的零售价持平，将采取强硬的措施在7家社区卫生服务中心、16家社区卫生服务站展开。

　　其实我省也有社区卫生服务机构基本用药目录，药品品种达600多种，但很难推行，政府没有给予足够的补贴，现在只有300多种在使用。因此，国家建立的基本用药目录还需要摸索，超出的部分要完全市场化，控制购进高价药品。

　　本报记者 胡梦

　　本版稿件除署名外均据新华社、广州日报等