2.1.4具体工作的组织实施

　　《古浪县农村医疗救助实施办法》规定：成立古浪县农村医疗救助领导小组，由县政府分管副县长任组长，县民政局局长任副组长，县财政局、卫生局、农村新型合作医疗管理局、监察局、审计局局长为成员，办公室设在民政局。

　　从凋研情况发现：古浪县对定点医疗机构的监督和管理力度不够。反映在以下两个方面：一是定点医疗机构的行为不规范。超比例使用目录外药品，造成合作医疗报销比例偏低，影响了农民参合的积极性。二是药品管理不规范，进药渠道多，古浪县没有实行药品的统一招标，而由各医疗机构自行采购，自行定价。

　　建立有效的民主监督机制，对于医疗救助资金流失严重，由民主监督委员会监督医疗机构和救助对象的行为，并严禁转移挪用医疗救助资金。杜绝不合理的费用和不符合程序要求的费用支出。建立农村医疗救助基金的财务管理，使用补偿申报、审核及拨付制度，并使用定期报告制度和民主监督制度，使资金使用信息公开、透明。

　　从医疗救助属性来看，其属于社会救助的范畴，但在实践中存在着一些体制性障碍。从宏观体制来看，虽然医疗救助办法一般由民政、卫生、财政和劳动保障等政府部门联合发文，但并没有确定谁是医疗救助的主管部门。大多数地区的民政、卫生等部门在医疗救助中的沟通欠缺，未能建立政府领导、部门配合的管理体制与运行机制，影响资源优化整体功效的发挥。从具体经办机构来看，古浪县是民政部专人负责，但是无专门管理机构，从事医疗救助的人员中，缺乏医学背景，不利于医疗救助工作的有效开展。

　　农村医疗救助管理水平还不完善，一方面，古浪县对资金的筹集、管理、报销和补偿等一系列管理环节缺乏系统的、科学的管理规定和制度，管理带有很大的随意性，造成了一定消极的影响和后果。另一方面，管理方法比较落后，没有形成信息系统化管理，在相当程度上造成了农村医疗救助运行过程中的矛盾，影响了特困群众对农村医疗救助的利用。

　　2.1.5医疗救助制度的立法不完善

　　为了确保贫困医疗救助能够健康、稳定、可持续性的发展，有必要将贫困人群的医疗救助写入法律。建议古浪县应该健全特困医疗救助制度的相关法制，尽可能的完善特困医疗救助制度，政府应当将人人享有基本医疗保障的责任肩负起来，并承担立法和法律监督的责任，保证各方面对健康投入的资金到位，促使贫困人口对医疗资源的科可及性。建议建立有关确保卫生事业的发展方向、政府在卫生领域的责任和贫困医疗救助的法律。通过立法，明确政府的义务和责任；明确救助对象享受救助的待遇和条件、规范救助程序；明确各相关部门的责任和权限；明确医疗救助基金监督、管理的措施；明确医疗救助各个环节违法责任的处罚措施等，使救助工作有章可循、有法可依。同时，医疗救助政策法规体系建设也是一个逐步健全完善的过程，它同医疗救助工作逐步推进的过程紧密联系。

　　2.1.6新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度衔接不规范

　　新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度两种制度的衔接作为我国政府解决“看病贵、看病难”问题实施的两大重要制度，农村医疗救助与新型农村合作医疗应在保障水平、补偿模式、组织管理等方面进行有机结合，相互补充、相互促进。

　　通过调研发现古浪县都已经通过民政医疗救助资金等渠道帮助农村特困群体参加了新型农村合作医疗制度。但是在执行过程中存在衔接不规范的问题：特困对象使用医疗救助资金参加合作医疗时，手续繁杂；民政医疗救助基本上都采用医后救助的方式，严重影响特困户患病及时住院治疗；已参加合作医疗的医疗救助对象，在申请医疗救助进行二次补偿时，报销票据重复使用，造成应救助的对象未能够得到救助，失去了制度设计的意义。

　　新型农村合作医疗应优先考虑所有参加农村合作医疗人群的整体权益，努力扩大覆盖面，尽量体现公平性；农村医疗救助基金应该首先以满足贫困人口基本医疗为主体，兼顾临时性的疾病重大灾害。具体说，在实行新型农村合作医疗试点地区，医疗救助主要是采取由民政部门利用救助金为救助对象缴纳参加农村合作医疗费的形式帮助其参加新型农村合作医疗，兼顾对救助对象的二次救助补偿。通过农村贫困群体医疗救助框架的构建，就可以部分缓解农村贫困群体因病致(返)贫的问题。

　　2.1.7资金的筹集及管理

　　《古浪县农村医疗救助实施办法》规定：医疗救助所需资金主要通过上级财政补助、县级财政补助、福利彩票公益金中提取1%、社会捐助资金、农村医疗救助资金形成的利息收入及其他资金等渠道筹集。农村医疗救助资金由县财政局负责筹集，并在社会保障资金专户中设立“农村医疗救助资金专户”，用于办理资金的筹集、核拨等业务。县民政局设立“医疗救助资金专户”，用于办理院前、院中救助资金发放等业务。乡镇财税所“社保资金专户”用于办理门诊、院后救助资金的发放业务。

　　由于国家法律对社会捐助的优惠政策规定不明朗，社会力量捐助力度很小，医疗救助基金难以有稳定的资金来源。目前古浪县医疗救助资金需要与供给的矛盾非常突出，由于贫困或特殊人员中患病者增多，医疗总量扩大，造成医疗救助资金短缺。

　　我国的医疗救助制度，政府应当在其中起主导作用，政府的政策和财政支持应成为医疗救助资金的重要来源。但由于对贫困人员的救助是一个长期、持之以恒的过程，单纯依靠中央和地方各级政府财政无法保证制度的正常运行，因此，必须拓宽筹资渠道，运用社会力量，农村医疗救助资金的筹集、管理和使用，应该实行专户储存、专款专用。民政、财政、卫生等部门要建立跟踪检查制度，对救助对象、救助资金等情况定期向社会公布，接受社会监督。监察、审计等部门要建立完善相应的监督制度，对救助资金的管理使用情况进行监督检查。

　　3、古浪县卫生服务需求、利用和提供情况

　　古浪县农村居民常见病、多发病仍以感染性疾病为主，如呼吸系统、消化系统、泌尿系统等疾病发病率居高不下。感染性疾病主要与生活环境、卫生条件、生活习惯等有密切关系。一些慢性疾病的患病率在农村呈现明显增加，如循环系统疾病、运动系统疾病，如高血压患病率与1993年相比，增加了3.3倍。按患病的病种分析，农村依次是急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃肠炎、高血压、流行性感冒、类风湿性关节炎。农村在一定时期内面临感染性疾病和慢性疾病的双重威胁。

　　卫生服务需求是指在现有卫生条件下，人们愿意并且在文化上能够接受、在经济上能够负担得起的卫生服务，是一种“想要的服务” [7]。医疗服务需求是由居民健康状况所决定的，居民的健康状况通常情况下可以用两周患病率来反映。两周患病率是指在调查的前两周，被调查者因身体不适看病就诊、或未就诊但采取自我治疗(服药等)、或未就诊和自我治疗但因不适在家休工与休学卧床1天以上者[8]。

　　古浪县农民的卫生服务明显处于“高需求、低利用”的状况。两周患病率、每千人两周患病天数及每千人两周卧床天数均高于全国农村地区的平均水平，说明古浪县的农民患病较为严重。但是，由于经济条件的制约，对医疗服务的利用率却很低，患者中，去医疗机构就诊的占51.1%，自我医疗占35.7%，未采取任何治疗措施的占13.1%。说明，居民对医疗机构的利用减少，有效需求发生转移。一些居民生病后不去医院就诊，跑到药店购药，采取自我医疗。古浪县农村居民年住院率为3.4%。医生诊断应该住院治疗的患者而没有住院的比例为农村30.3%。40%以上的未就诊者和60%以上的未住院者都是由于经济困难所致。51.1%的农民在村卫生室就近医疗，也高于全国农村平均水平(45%)。当农民患重病时只能住院治疗，年住院率为6%，亦高于全国农村平均水平(4.2%)。因此，提高农民对卫生服务的需求和利用，对改善这种恶性循环，提高贫困地区农民的健康水平会起到重要的作用。

　　从供方提供卫生服务的情况看，古浪县每千人口医生数低于全国农村平均水平(1.62)，而每千人口床位数均低于全国农村平均水平(2.40)。乡镇卫生院的床位使用率仅为37.7%。每个医生每日门、急诊人次为5.7人次。卫生人员素质低，36%的乡卫生院职工为无学历者。医生中仅有1%为本科学历，6.6%为大专学历，57%为中专学历。[10]由以上可知，农民卫生服务的需要量增加，但医疗服务的利用明显下降。

　　4、参与救助过程各主体的行为分析

　　古浪县根据自身的情况进行了相应的制度设计，总的来说，该制度主要涉及政府、被救助对象和医疗服务提供机构等相关主体，这些主体的行为意愿是影响制度顺利运行的重要因素。

　　4.1政府

　　政府是实施农村医疗救助的主体，其职责主要包括财政支持、立法规范、组织引导以及监督管理等方面[11]。

　　财政支持：从目前的实施情况来看，古浪由于农村特困人口多，各级财政下拨的资金大部分用于新型农村合作医疗，用于医疗救助的资金微乎其微。政府加大对医疗财政投入，是完善对弱势人群医疗救助的财政保证。

　　立法规范：实施农村医疗救助制度需要用法律、法规来保证，以明确政府、社会、个人的权利和义务。目前，古浪县政府为了保证该制度的实施，因地制宜地制定了适合本地的医疗救助制度及配套措施。

　　组织引导：由于农村医疗救助对象一般文化程度不高，所以该制度的推行必须大力宣传。但是由于医疗救助资金有限，而我国农村贫困人口较多，使得一些工作人员认为如果宣传力度加强了，申请医疗救助的人必然会增加，就会增加自身工作的数量和难度，最终导致对医疗救助制度宣传不力。

　　监督管理：农村医疗救助制度是在当地人民政府领导下，由民政部门管理并组织实施的。卫生部门对提供医疗救助服务的医疗卫生机构进行监督管理，规范其医疗服务行为。财政部门会同民政部门制定医疗救助基金管理办法。财政、审计部门对医疗救助基金实施财务监管和审计，确保医疗救助基金按时拨付和合理使用。

　　政府作为特困医疗救助的主体，在特困医疗救助实施时主体行为存在着许多不合理的地方，如财政支持不到位、立法不规范、组织引导不到位、监督管理不严格，因此在实施特困医疗救助时要加强政府的主体行为，做到加大财政支持，争取扩大救助的范围与救助比例；规范立法，完善各项救助法规，做到有法可依；加大宣传力度，增强组织引导，提高特困人口对救助制度的知晓率；加强对医疗救助实施的监督管理，增强特困救助实施的透明性。

　　4.2被救助对象

　　家庭的可支配收入是决定其医疗服务需求的重要因素。对特困人口而言，由于医疗费用的开支会减少在其它方面的开支，除非在万不得已的情况下，才会有少部分人选择医疗服务。在医疗救助制度下，贫困人群的医疗卫生服务需求可能会在一定程度上增加。但是由于机会成本的存在，即一些人认为医疗救助的申请程序复杂，先要向村委会提出书面申请和相关证明材料，经村民代表会议评议同意后报乡镇人民政府审核、县(市、区)民政局审批。如此一来，办理时间长，遭受的经济损失就远远超出报销的医药费用，实际上得到的实惠还不能补偿因此遭受的经济损失。同时，由于农村医疗救助的实施，降低了贫困人群对医疗服务价格的敏感程度，造成被救助对象过度利用医疗卫生服务，其结果是医疗费用的不合理增加。

　　从我们实地调研的情况可以知道，古浪县大部分人群对特困医疗救助几乎知之甚少，在我们走访与调查的对象中，知道医疗救助的只有那些受到过医疗救助的人群，那些没有受到过医疗救助的人几乎不知道医疗救助制度的存在，更不用说特困医疗救助制度的具体内容；但是走访受到过特困医疗救助的人群时，没有一个不说特困医疗救助制度好的。当问及他们报销的比例是否合适的时候，他们几乎都是如出一辙，政府这样的补助已经很是不错了，如果没有这些补助，他们就会增加几千块钱的经济负担。

　　4.3医疗服务提供机构

　　医疗服务较强的专业性使其具有垄断地位，不允许外行提供，因此医疗服务市场是由供方主导的。农村卫生室和乡卫生院作为农村医疗救助服务的提供者，接收一定数量的医疗救助对象，意味着工作量加大。据我们调研，目前古浪县医疗救助服务质量不是很高，由于各种限制措施，医疗服务提供机构业务收入增幅不明显，使其缺乏积极性。其次，卫生资源配置不合理，高级卫生技术人员和先进仪器设备都集中在大中城市，古浪卫生资源不论是软件还是硬件都和甘肃省的大中城市存在巨大差异，这就更加影响了农村医疗救助服务的质量。再次， 由于乡镇卫生院和村卫生室条件普遍较差，基础设施落后、医疗设备短缺，，影响了诊断的准确性和诊疗效率，而且乡镇卫生院人员业务服务水平有限，面对参合农民就诊量增长的需求，提供不了相应的医疗服务.不能够满足参合农民就医需求，这就造成乡镇卫生院服务水平低。因此，政府要加大对医疗服务提供机构的投资，购进先进的医疗设备，改善其础设施落后的局面，同时，大力加强卫生技术人员的培养，提升农村医疗救助服务的质量。

　　展望：

　　医疗救助制度在我国反贫困的实践中产生，随着实践的发展而完善。医疗救助是一个新生的社会救助形式，难免存在一些不足，部分是其存在发展的外部环境造成的，部分则是其自身的不成熟，因而必须内外结合，从体系构成、体制创新和制度政策等方面，健全医疗救助体系，规范医疗救助行为，发展医疗救助事业。

　　当前，国家应在总结各地农村医疗救助试点经验的基础上，健全医疗救助政策法规体系,出台操作性、权威性的农村医疗救助法律体系，特别要尽快出台社会捐助的具体税收优惠办法，通过免征医疗救助捐款的企业所得税和个人所得税，推动社会各界积极参与各种形式的医疗慈善捐助。

　　另外，要加强医疗救助各部门之间的协作，因为医疗救助涉及卫生、民政、财政等多部门，所以要建立一种由民政部门具体执行、其他部门配合的联动机制。民政部门、卫生部门、财政、审计部门、药品监督管理部门加强对特困医疗救助实施各个环节的密切配合，才能有效的发挥特困医疗救助的优越性。

　　西部农村医疗救助制度的优化，除了合理的制度设计和规范的操作实施外，还依赖于政府职能部门的主导介入及医疗机构的高质量优质服务。通过合理的激励约束机制，调动政府部门、医疗机构及广大农民多方参与，可以缓解西部农村贫困群体“因病致贫、因病返贫”的困境，增强特困医疗救助制度的可持续发展能力，最终为改善西部农村贫困人口的医疗状况和取得持久攻坚反贫困的胜利奠定基石。

　　参考文献：

　　[1]张开宁、李军、刘湘源等贫困人口的健康服务：人口与发展的一个新领域[J].市场与人口分析，2001，(5)：29—39

　　[2]时正新.中国队的医疗救助及其发展对策[J].国际医疗卫生导报,2002,(11)

　　[3]李莎.我国医疗救助现状述评[J]. 中国卫生事业管理, 2003(10)

　　[4]戴溥之.建立城镇贫困人口医疗救助制度的思考[J]. 市场经纬, 2007(10)

　　[5]刘金生.城乡医疗救助工作中存在的问题及对策[J]. 工作研究／法制版

　　[6]杨铨、王治仁等.对建立农村医疗救助制度的思考[J]. 卫生经济研究，2006(1)

　　[7] 赵怡.特困人口医疗救助供需分析[J].山西财经大学学报，2007(12)

　　[8]徐玲，刘华等.沈阳、成都市卫生服务需要、需求和利用分析.中国卫生经济.2003，22：15—16.

　　[9]数据由卫生部卫生经济研究所的“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”课题研究总结整理获得

　　[10]由古浪县卫生局、民政局提供的资料整理获得

　　[11]陈颖姣，骆亮. 农村医疗救助相关主体行为分析.卫生经济研究.2006(10)