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　　【解说】院内感染酿成大祸

　　(西安交大医学院第一附属医院副院长 贺大林：有8例患儿集中在9月5号到9月16号之间死亡。)

　　【解说】为何没有及时上报？

　　(西安交大医学院第一附属医院副院长贺大林：因为当时在找(感染)原因的时候，始终定不下来，包括当时院领导，省内的专家都在讨论。

　　【解说】请继续关注《深度105》——《致命的感染》

　　【演播室3】面对孩子死亡的事实，当时侯勃伟和家人只能听天由命，选择接受这个残酷的现实。此时侯勃伟并不知道，实际上从9月5号开始，他的女儿已经是这家医院新生儿科病房内发生的第三例婴儿死亡病例。更可怕的是，死亡还在新生儿科病房内继续地蔓延，最终造成了8名新生儿集中死亡的重大医疗事故。

　　【解说】9月20日，在女儿死亡整整两个星期以后，侯勃伟再次接到院方的电话，而这个电话竟然是询问他的女儿病情是否稳定，进食是否正常等问题，这让侯勃伟觉得十分蹊跷。

　　【采访】患儿父亲 侯勃伟：我的老天，我的小孩已经死了十几天了，你新生儿科的大夫又不是不知道这个事情，搞不懂，莫名其妙，想不明白打那个电话啥意思。

　　【解说】事情的发展，渐渐让侯勃伟感到非同寻常。9月23日，在第一例患儿死亡18天以后，由于连续出现患儿死亡，由卫生部和陕西省卫生厅联合成立的专家组进驻医院，开展患儿死亡原因调查。9月25日，西安交通大学医学院第一附属医院召开新闻发布会，第一次正式对外通报患儿死亡的基本情况。

　　【实况】西安交通大学医学院第一附属医院副院长 贺大林：我们共收治了94名新生儿，其中出院79人次，在这79人次的患儿中，有8例患儿集中在9月5号到9月16号之间死亡。

　　【解说】新闻发布会经过媒体报道后，侯勃伟和其他死亡患儿的家属才如梦初醒，猛然意识到自己孩子的死因，并不像原来以为的那样简单。那么，孩子死亡的真实原因是什么？院方从事故发生到公布真相经历了怎样的过程呢？几经交涉，院方终于同意接受记者的独家专访。

　　【采访】西安交通大学医学院第一附属医院副院长 贺大林：当时一发现是院内感染以后，我们也采取了很多的措施，很快采取了措施，在16号以后，事态也就控制住了。

　　【解说】原来，这8名婴儿死亡是由于严重的院内感染事故造成的。按照卫生部《医院感染管理规范》第35条的规定：“经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。”既然院方早已认识到了新生儿的死亡与院内感染有关，为什么没有在第一时间内主动上报呢？

　　【采访】西安交通大学医学院第一附属医院副院长 贺大林：因为当时在找(感染)原因的时候始终定不下来，包括当时院领导，省内的专家都在讨论，但是一直没有定下来，所以当时没有把它作为一个群体的突发的公共卫生事件向上级去报告。

　　【解说】10月13日，国家卫生部通报了这起新生儿连续死亡事件的调查和处理结果。卫生部专家组调查后认为，这是一起严重的医院院内感染事件。西安交大医学院第一附属医院没有建立有效的医院感染监测制度，医院新生儿科在短时间内发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大感染事件的事实。

　　【演播室4】事发后，西安交通大学对医院相关责任人作出处理：西安交大一附院院长马爱群和主管副院长吕毅被撤职，同时免去医院新生儿科、医务部、护理部等有关部门负责人的职务。陕西省卫生厅也将这一事件向全省通报。事件的调查处理结果，再次印证了“纸包不住火”的简单真理，可是导致8个新生儿死亡的“院内感染”究竟是什么？为什么会造成如此严重的后果呢？

　　【解说】医学上所谓的“院内感染”，指的是病人住院之前没有感染性疾病，到医院48小时或者72小时之后发生的感染性疾病。那侯勃伟的女儿是在什么时候被感染的，是在一出生时？还是在第二次被送进医院以后呢？

　　【采访】第四军医大学唐都医院儿科主任 王宝西：院方已经承认了这是一个在医院感染，出去以后才发病的。\ 你今天出院了，但是晚上发病了，从时间段上来看，可能属于一个院内的感染。他们承认是院内感染，我们从时间段上来考虑可能也是一个院内感染的问题。

　　【解说】王宝西，第四军医大学唐都医院儿科主任。作为陕西省内著名的儿科专家，他参加了西安交大第一附属医院新生儿感染事件的抢救会诊。王宝西发现，这次集中死亡的8名患儿，都是早产儿或体重不足2.5公斤的低体重儿。

　　【采访】第四军医大学唐都医院儿科主任 王宝西：这一部分新生早产儿、低体重儿本身抵抗力就很差，至于说这一批会同时死亡这么多，可能主要是病人开始发病的时候，消毒隔离的问题没做好，导致后来大面积的一个交叉感染。

　　【解说】卫生部的调查通报也显示，根据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。而在王宝西看来，这些细菌的存在对于新生患儿来说是最致命的。很可能医务人员在自己也不知道的情况下，就把细菌传染给了新生儿。

　　【采访】第四军医大学唐都医院儿科主任 王宝西：操作完了以后没有认真地洗手，或者说没有认真地隔离，你再去操作其他的新生儿，这样的话可能就是相互之间的交叉感染，这些细菌呢都是我们院内常见的一些交叉感染的病原菌，而且这些病原菌都是耐药的，可怕的地方就在这里，一旦发生感染以后很难有很好的办法去治疗。

　　【解说】根据国家对于医疗事故的相关赔偿办法和医患双方协商，医院对每个死亡患儿的家长作出了18万元的赔偿。

　　【采访】患儿父亲 侯勃伟：虽然现在赔偿也赔偿了，安抚也安抚了，但是直到现在我仍然觉得我小孩死得不明不白。我想不通的就是无菌病房里能感染病毒，那平时他们消毒什么的，换气扇啊，空气消毒剂啊，这些都是干什么用的？

　　【解说】由于第一次怀孕生产便遭遇这样的悲剧，侯勃伟的妻子至今仍不能摆脱孩子夭折留下的阴影，也不愿意再面对记者的镜头重提往事。

　　【采访】患儿的爸爸 侯勃伟：所有的东西(婴儿用品)都准备好了，但是后来把那些东西全烧掉了。小孩不在了，那些东西留在家里不好，农村有这个习俗这是一方面，二一个，我妈和我老婆整天看到那些东西，难过，所以全部烧掉了。)

　　【解说】由于孩子仅仅出生八天便夭折了，侯家甚至连一张孩子的照片都没有来得及照。目前西安交大第一附属医院已经暂时关闭了院内的新生儿科和妇产科，进行全面消毒和整改，待接受卫生部重新评估合格后，再决定开放的时间。

　　【采访】西安交通大学医学院第一附属医院副院长 贺大林：我们再开新生儿科的时候，我们希望新生儿科的医务人员、护理人员，他们的责任心、警惕性要更加提高到一个新的水平，我们不能再出现这样的安全问题。

　　【演播室5】致命的院内感染，夺走了8个新生儿的生命。这起事件，并非一起简单的医疗安全事故，正如陕西省卫生厅厅长刘少明，在全省卫生系统医疗安全电视电话会上所指出的：这一事故背后突显了当前一部分医院把主要精力放在抓医疗创收上，致使公益性质淡化，安全管理缺失，制度执行不力的现实问题。目前，陕西省已经要求所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。卫生部也将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。

　　编导：张帆

　　摄像：韩展