医改方案的漫长制定过程，实际上是部门利益博弈的结果，民众强烈的呼声，往往在方案内容上变了味道

　　“看不懂”的医改方案

　　★ 本刊记者/杨中旭(文) 刘震(摄影)

　　千呼万唤始出来。

　　10月14日，在多部委医改协调小组成立整整25个月之后，医改方案征求意见稿终于出现在了国家发改委的网站上。

　　多部委医改协调小组的公告称：医改方案的公开征求意见时间为10月14日至11月14日，各界人士可用信函、传真或网络邮件方式返回意见。

　　这一与人们密切相关的方案，自然引起了社会舆论的广泛关注，称赞医改方案伟大者有之，批评医改方案形同八股文者亦有之。

　　综观各界评论，表示“看不懂”的人占了大多数。

　　博奕三阶段

　　多部委医改协调小组成立25个月以来，部委之间的博弈经历了3个阶段。第一阶段从2006年9月至2007年1月。期间，医改方案4大核心部委发改委、卫生部、社保部、财政部在多部委医改协调小组内部展开了激烈的内部论战，尤其是卫生部和社保部，在“补供方”还是“补需方”上僵持不下。

　　当时，多部委医改协调小组成员告诉本刊记者，会上总是统一不了意见，次次如此。

　　在这一背景下，中央决定，将医改方案起草权暂时从4大核心部委手中剥离。2007年1月，医改方案起草进入第二阶段，世界卫生组织、世界银行、北京大学、复旦大学、清华大学、麦肯锡咨询公司接受多部委医改协调小组委托，各自起草医改方案。

　　2007年5月30日，多套医改方案“过堂”之后，医改方案起草进入第三阶段。在这之后，医改核心部委开始减少对其他部委的关注和批评，转而通过己身负责的项目“扩大地盘”。2007年7月23日，社保部一直主张的城镇居民医保试点获批启动，全民医保框架初步形成。至此，卫生部主导的重建社区、试行收支两条线、医药统购统销政策，与社保部的全民医保政策形成分庭抗礼之势。具体到医改方案的起草，亦与胡晓义所言相符，各家起草各家负责之处。

　　由于机制更为合理、国际上普遍采用的医保预付制与僵化的收支两条线逻辑完全相悖，“前者本可涵盖后者”(多部委医改协调小组成员语)，但由于各自起草，医改方案中就出现了两者并存的局面。

　　本次公布的医改方案称：要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准。换言之，就是在公立医院实行收支两条线制度。

　　而就在医改方案说到收支两条线之前的一段，则是以下字样：进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

　　“实际上，这是一个在解决看病贵的难题上，究竟是选择内部约束还是外部约束的问题”，多部委医改协调小组成员说，“医保机构作为患者的代言人，等于具备与医院这个服务提供方集体谈判的资格，无论从理论还是实践上来看，采用这种外部制衡机制的成本更低、收效更大”。

　　此前，《中国新闻周刊》曾经就收支两条线和药品零差率展开调查。在北京市试行这两项改革的朝阳区石佛营社区，政府付出巨大管治成本、并在普药销售上让利之后，由于医药分开等机制建设没有跟上，普通民众享受到的好处，只达到政府设计初衷的15%～20%。

　　同时，由于医师牟利空间仍然存在，药价降低并没有斩断医师与医药代表的灰色交易。

　　实际上，参与医改方案调研或者起草方案的诸多业内人士，对医改方案的结果早有心理预期，理由很简单：医改两大核心部委各自试行的改革都已获批。