采购“上、中、下”三策

　　两部委第二个争议的焦点，在于基本药物制度体的生产供应模式上。

　　当日政协研讨会上，卫生部有关负责人阐述了基本药物的生产供应保障机制，即由政府组织对基本药物实行招标定点生产、集中采购、直接配送。社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构全部使用基本药物，其他各类医疗机构按比例使用。卫生部的上述主题发言也是写入新方案征求意见稿的内容。

　　业界对基本药物制度内容中的“政府”一词多半理解为卫生行政部门。因此，质疑的声音不断传出。

　　“这种模式根本不可行。”10月31日，由顾昕任组长的中国经济体制改革研究会医改课题组(以下简称体改会医改课题组)发布报告称，政府对生产、招标、配送任何一个过程的监管永远都不可能到位，因为这种思路是假定政府有足够的人力、动力及监管手段，来对几百种乃至更多药品的生产和流通环节进行监管。现实生活中，这些假定根本不成立。

　　当日研讨会上，人保部有关负责人发言时称，定点生产、集中采购的办法有一定的现实合理性，但要“防止产生垄断”，充分尊重市场经济的客观规律，建立统一规则下公平竞争的药品市场。

　　究竟基本药物供应体系该如何建构？医改新方案中除了“定点生产”，还提出了颇有市场色彩的“集中采购”，但“谁来负责集中采购，则是市场和计划的分野。如果规定只能由政府来采购就是计划经济，如果允许所有拥有资金并且有兴趣的机构(包括医保机构和医疗机构)都来采购，那么就能发挥市场机制的作用。”上述人保部研究者称。

　　对此，体改会医改课题组总结为，具体操作时可能会出现三条道路。即市场化集中采购模式(多元化采购主体包括医疗机构)、由医保机构实行基本药物的集中采购、由卫生行政管理部门“实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。而这三种路径，体改会分别定义为“上、中、下策”。

　　“我们没必要再效仿贫困国家，单设基本药物供应体系。”中国药学会课题组成员、人保部社会保障研究所助理研究员董朝晖称。

　　按该课题组对国际社会基本药物制度的研究发现，一些贫困小国如非洲国家，在经济水平低下、医药产业几乎没有、医疗保障制度缺失情况下，国家抽出点财政预算或利用国际救援资金，直接采购基本药物，并免费向公众提供。

　　“但目录范围非常小。”董称，这种单设的供应体系主要解决“没能力生产”的问题，而中国医药产业规模庞大，绝大多数基本药物产能过剩，不存在没人生产的问题。并且，与那些贫困的小国相比，我们还具有医疗保障这一制度优势，覆盖全民的医疗保障制度初步形成，基本药物的“可及性”应该通过医疗保障制度得到保证。同时，医疗保障制度可以发挥“团购”的规模效应，进行招标采购。

　　“当然，医保部门组织招标采购的同时，不应该排斥医疗机构或其他专业机构进行的招标采购。”董表示。

　　“第三种道路是‘独木桥’。”体改会课题组其称为“准统购统销”模式，该模式不仅会有损药品生产和流通领域中的竞争，而且对医疗体制的改革也没有多大帮助。更加可怕的是这种做法会“大大增加其行政权力和寻租空间”。

　　基本药物“落地”的两条路径选择

　　“完全是缘木求鱼。” 对于卫生行政部门的第三条道路，体改会医改课题组报告如是评价。课题组专家们认为，基本药物制度在中国没有发挥应有的作用，根本问题不在于其供销体系的市场化，而在于医疗服务体系的制度扭曲。

　　该观点认为，在“以药养医”和药品加价率15%的背景下，现行医疗卫生体制中缺乏一种激励机制，促使占据大部分药品消费市场终端的公立医疗机构，不愿意使用相对物美价廉的基本药物，而是大量使用相对较贵的基本药物。

　　因此，改革现行医药定价机制，用经济激励办法来促进医院合理用药，是基本药物制度“落地”的根源性改革方向。这是两部委基本药物制度“落地”的第三个争论的焦点。

　　目前合法的加价率定位15%。这样，医疗机构自然愿意采购并且推荐患者使用价格相对较贵的药品，无论药品是否属于“基本”的范围。对此，体改会报告建议，取消药品固定加价率的管制，实行最高零售价格上限管制下的差别加价率，对医疗机构和零售药店一视同仁。

　　“这样一来，其利润多寡取决于其药品采购的高效率。”体改会医改课题组组长顾昕表示，如果是定价机制，医疗机构就不再具有诱导患者过度消费药品的动力，因此会变成正常的市场主体，自行选择性价比高的药品。

　　在改革定价机制基础上，发挥医保和医院的“谈判”作用，就能通过经济方式来解决医院合理用药问题。

　　“用医保支付手段，能解决医院使用基本药物的动力问题。”董朝晖分析，如果医保采取“总额预付制”、“按病种付费”等支付方式(代替现行“按项目付费”)，那么，医疗机构在一定时期从医保机构那里获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题能得到根治。(来源：21世纪经济报道)