五、鉴别诊断

　　(一)普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。

　　(二)重症病例：

　　1.与其它中枢神经系统感染鉴别

　　(1)其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

　　(2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

　　2.与重症肺炎鉴别

　　重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。

　　3.循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

　　六、重症病例早期识别

　　具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

　　(一)持续高热不退。

　　(二)精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。

　　(三)呼吸、心率增快。

　　(四)出冷汗、末梢循环不良。

　　(五)高血压或低血压。

　　(六)外周血白细胞计数明显增高。

　　(七)高血糖。

　　七、处置流程

　　门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

　　(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

　　(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

　　(三)3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

　　留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

　　(四)具备以下情况之一者应住院治疗

　　1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。

　　2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。

　　3.呼吸浅促、困难。

　　4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。

　　具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。

　　八、治疗

　　(一)普通病例

　　1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

　　2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

　　(二)重症病例

　　1.神经系统受累治疗

　　(1)控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。

　　(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。

　　(3)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)；氢化可的松3～5mg/(kg·d)；地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)。

　　(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

　　(5)严密观察病情变化，密切监护。

　　2.呼吸、循环衰竭治疗

　　(1)保持呼吸道通畅，吸氧。

　　(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

　　(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

　　(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量)。

　　(5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

　　(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。

　　(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

　　(8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

　　(9)抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。

　　(10)有效抗生素防治继发肺部细菌感染。

　　3.恢复期治疗

　　(1)避免继发呼吸道等感染。

　　(2)促进各脏器功能恢复。

　　(3)功能康复治疗或中西医结合治疗。