文/辜胜阻

　　不宜过快统一城乡医保，为探索最优的基本医疗保险管理体制留有余地

　　社会保险的原意是保障社会安全，所以一般又将社会保险制度称为社会安全制度，是对由国家确立和主管的、旨在保证社会成员安定的社会安全内容的总称。

　　完善的法律制度是健全的社会安全制度的基石。制定社会保险法，对完善我国社会主义市场经济体制下的社会保障制度建设，保障全体公民共享改革开放成果，促进和谐社会建设具有重要意义。

　　而作为社会保险的组成部分，基本医疗保险对促进卫生事业发展，保障人民群众基本健康权益，提高人民群众健康水平十分重要。从立法的科学性、超前性和权威性考虑，鉴于医保的特殊性和复杂性，建议在社会保险法中对基本医疗保险只作出原则性或授权性规定，为正在改革和发展中的我国新型医疗保障制度留下立法空间。

　　医保的特殊性和复杂性

　　基本医疗保险的主体结构不同于其他社会保险项目。它不仅包括社会保险基金的支付方、待遇享受方，还包括医疗服务的提供方。在管理内容上，不仅仅涉及基金管理，更重要的是要对医疗服务机构实行综合管理，而对医疗服务机构的综合管理则需要具有很高的专业水平。

　　从国内外经验来看，管理好供方的服务行为，有效控制医疗费用，是保证基本医疗保险可持续发展、实现医保制度目标、维护公民健康权益的核心。其他社会保险基金主要关注基金的保值增值和长期平衡，而基本医疗保险基金注重保障当期参保(参合)对象最大限度受益，减轻医疗费用负担。

　　基本医疗保险体系中新型农村合作医疗制度具有更大的特殊性，是独具中国特色的惠及8亿多农民的农村公共服务制度。新型农村合作医疗制度不仅具有上述特殊性，更是作为一项为广大农民提供医疗保障、减轻就医经济负担的制度安排，而且采取了不同于城镇医疗保险的管理体制和制度框架，其意义非同一般。

　　农民参合遵循自愿原则，目前参合农民人数已经达到8.14亿，制度已具有了广泛的群众基础和社会基础。但是，就实施情况而言，制度运行时间较短，仍然很不稳定，从制度设计到管理运行，还需要经过充分的实践检验与总结，逐步完善。

　　为医保立法预留空间

　　根据基本医疗保险制度的特殊性和当前的运行情况，社会保险法中对医保应只作原则性规定，不宜过快对城乡医保进行统一，从而为探索最优的基本医疗保险管理体制留有余地。

　　基本医疗保险制度运行的现状，决定了社会保险法只应对医保作原则性规定，为改革和发展中的新型医疗保障制度专项立法留下空间。基本医疗保险的特殊性决定了在社会保险法中，不宜对医疗保险和其他社会保险在筹资、支付、监管等方面作出统一的规定和要求。

　　从典型国家的立法实践看，大多根据不同社会保险险种的特性，采用社会保险分项立法，如英国、德国、日本、法国、俄罗斯、加拿大、印度、泰国、新加坡等。

　　就现实运行情况而言，我国基本医疗保险体系框架在2007年才开始基本形成，其所包含的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度之间发展差距较大。城镇职工基本医疗保险从1998年作为国有企业改革的配套措施开始建立，长期坚持以国有企业改革为中心，覆盖面过窄。城镇居民医疗保险去年刚启动试点，其管理模式、管理办法甚至筹资机制还处于摸索阶段。新型农村合作医疗制度则在2008年刚实现全面覆盖，虽然制度框架已经形成，也有了一些比较成型的经验和做法，但还处在改革完善阶段。我国的基本医疗保险这三种制度是否继续沿用现有的管理思路亟待考虑。

　　在构建全民医保体系的改革背景下，如何在完善和发展现有制度的基础上，建立覆盖城乡的不同形式、不同层次的医保制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，尚需进一步改革探索，特别是要对现有制度进行认真的总结和评估。为基本医疗保险立法预留空间，将有利于各项社会医疗保险和卫生事业的改革与探索。

　　同时，社会保险立法应保持新农合制度的稳定性，在实践和立法过程中不宜过快对城乡医保进行统一。

　　当前，新农合运行平稳，无论政治效应、社会效应、经济效应还是管理效应都是显著的。新农合在人均不足100元的筹资水平下，县乡两级的实际(住院)补偿水平已经超过了城镇居民住院的实际补偿水平，中西部一些地区也已达到了城镇职工基本医疗保险的实际补偿水平。到2008年第三季度，全国实际平均(住院)补偿水平已经达到39%，还有部分门诊补偿。新农合重塑了政府在老百姓中的形象，城乡居民的社会保障公平性得到进一步体现。

　　但是，新农合制度刚刚覆盖全国，还很脆弱，当前的首要任务是巩固、完善。

　　在社会保险法立法过程中，坚持城乡统筹不等于统一，新农合不能与城镇医保统一规定，否则容易引起农民的疑虑，也会造成新农合实际管理的混乱。同时，立法中也不适宜提出新农合和城镇医保统一标准，合并运行，在我国城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下，强调统一城乡医疗保障的标准，会造成城镇居民利用水平过多，而侵占农民利益，带来“穷帮富”的结果，产生明显的不公平。

　　当前在立法过程中，对新农合宜以保障这一制度的稳定发展为出发点，在全面总结现有经验，与现行制度模式有效衔接的前提下，进一步明确新农合的制度框架，充实新农合制度的内容。同时，建议留下立法空间，写入授权性条款，通过由国务院制定行政法规的方式，以促进其持续、健康发展，保证广大农民的健康权益。

　　此外，社会保险立法要为探索最优的基本医疗保险管理体制留有余地。选择哪一种管理体制，应以是否有利于提高医保基金使用效率，是否有利于城乡居民公平地享受到医疗保障服务，是否有利于促进城乡居民的健康水平为标准。

　　目前，世界各国都越来越强调医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险从保大病，发展到兼顾小病，进而发展到保障健康，其管理体制也相应发生变化，把社会医疗保障从社会保障中分离出来，与健康管理职能加以合并。

　　巴西在1988年，把社会健康保险制度从社会保障制度分拆出来，与卫生部合并组成新的卫生部，全面负责卫生筹资和服务管理；日本2001年把厚生省和劳动省合并为厚生劳动省，统一管理卫生、社会保障和社会福利事务；德国200 2年把原来劳动和社会政策部的社会保障分支与原卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部。

　　目前，世界上有70%的国家和地区，其医疗服务与基本医疗保险是由同一个政府部门管理的。尤其在发达国家/地区中，这一占比更高，在经合组织和七国集团中，这一比例分别为83%和100%。只有19%的国家/地区由劳工或社保部门管理基本医疗保险。

　　我国采用何种行政管理体制更加能够适应基本医疗保险制度自身特点，更能促进基本医疗保险制度的完善，更加符合中国的实际情况，需要进一步讨论和探索。□

　　(作者为全国人大常委会委员、民建中央副主席、教授)