参保人须选定一大一小两家医疗机构定点就诊

　　从明天开始，广州市全体城镇基本医疗保险参保人看普通门诊可以报销了。参加医保的城镇在职职工、退休人员、灵活就业人员以及外来工都将享受每人每月最高300元的报销额度，其中，参加城镇职工医保的在职职工和退休人员可以按照普通门诊统筹药品和诊疗项目目录报销药费和诊疗费，城镇居民医疗保险只可以报销药费。根据《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》，参保人必须选定2家定点医疗机构作为其门诊就医定点医疗机构(以下简称“选定医院”)，其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医疗机构(二、三级综合性医疗机构)，但是，专科疾病普通门急诊不受选点限制。

　　参保手续

　　参保人无需另行缴费

　　参保人应如何办理门诊统筹参保缴费手续呢?按政策规定，参保人无需另行办理缴费手续。社会保险系统自动为符合规定范围的人员办理登记、自动划扣个人医疗账户资金或拨转医保费。

　　【特别提醒】

　　筹集普通门诊统筹基金后，城镇职工医保参保人员的个人医疗账户注资有相应调整。

　　例一:在职职工35岁，参保缴费基数为3000元，则个人医疗账户净注资数为:

　　个人医疗账户注资额-划扣普通门诊统筹费

　　=3000×2%+3000×1%-3000×1%

　　=90-30

　　=60元

　　例二:2008社保年度本市单位职工月平均工资为3780元，则2009社保年度退休人员个人医疗账户净注资额为:

　　个人医疗账户注资额-划扣普通门诊统筹费

　　=3780×5.1%-3780×1%

　　=192.78-37.80

　　=154.98元

　　【政策详解】

　　参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。即可享受基本医疗保险统筹待遇的，同时可享受普通门诊统筹待遇；停止享受基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。以灵活就业人员为例，在基本医疗保险等待期内，普通门诊统筹待遇也暂时没有，需在等待期满后方可开始。参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自付部分，普通门诊统筹基金不再支付。

　　医院选点

　　专科普通门急诊不受选点限制

　　根据政策规定，参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗机构(以下简称“选定医院”)，其中一家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另一家为其他医疗机构(二、三级综合性医疗机构)，俗称“一大一小”。但是，因为恶性肿瘤、精神分裂症、口腔疾病、传染性疾病和眼科疾病等专科疾病，到指定专科医疗机构的普通门急诊，不受选点限制。

　　【特别提醒】

　　(1)选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更“选定医院”的，参保人可以持以上变动情形的有关证明资料、医疗保险卡、带《登记卡》的病历本，到市医疗保险经办机构办理变更手续。选点变更即时起生效，参保人可按规定在新选定的医疗机构享受普通门诊统筹待遇。

　　(2)参保人欠缴医保费期间不予办理选点手续。

　　(3)“社区定点医疗机构名单”、“指定基层定点医疗机构”及“专科门诊医院”名单可在广州医保管理网(WWW.GZYB.NET)查询。

　　异地就医

　　长期异地就医人员费用按月包干

　　参保人长期在异地居住，怎么报销?政策规定，符合长期异地就医条件的城镇职工基本医疗保险在职职工或退休人员，在办理了长期异地就医审批手续后，实行普通门诊统筹医疗费按月包干，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数或上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，以按月拨付到参保人的医保卡个人医疗账户中。其在本市定点医疗机构发生的医疗费用不能记账。

　　【特别提醒】

　　新办理长期异地就医的城镇职工医疗保险参保人在办理长期异地就医审批通过的当日起，在定点医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病相关医疗费用不能办理记账结算。但在审批通过的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理。取消长期异地就医的城镇职工医疗保险参保人在办理取消长期异地就医审批的当日起，在定点医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病相关医疗费用可办理记账结算。但在取消长期异地就医的次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。

　　医保待遇

　　居民医保不报诊费只报药费

　　广州市劳动保障行政部门在“广州市医疗、工伤及生育保险药品、医疗服务设施和诊疗项目目录”(以下简称“三个目录”)的基础上，确定普通门诊统筹基金支付的药品、诊疗项目(含一次性医用材料)目录范围。城镇职工医疗保险参保人就医发生的药费、诊疗项目费用均可以按规定报销，城镇居民医疗保险只可以报销药费。具体目录可查阅广州市劳动保障信息网(http://www.gzlss.gov.cn)《关于公布广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的通知》(穗劳社函〔2009〕1006号)。

　　【特别提醒】

　　(1)参保人在选定医院普通门诊使用“普通门诊目录”范围内的项目，门诊统筹基金可按规定给予支付；使用非“普通门诊目录”范围内的项目由参保人自负。

　　(2)属于乙类的项目，个人仍需按规定先支付“乙类先自付费用”，再按规定比例结算。

　　(3)普通门诊统筹金支付部分，不纳入城镇职工医保参保人基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助金累计范围。城镇职工医保参保人普通门诊统筹自付部分不纳入职工补充医疗保险基金支付前自付累计范围。

　　滥用门诊待遇将被处理

　　参保人是否需每月用完300元限额的普通门诊统筹最高待遇?对此，广州市医保中心有关负责人表示，虽然增加了普通门诊统筹待遇，但无论是定点医疗机构还是参保人都应该坚持因病施治、合理治疗的原则，不能滥用医保资源，否则一经医保管理部门查出，将按政策规定予以处理。

　　【特别提醒】

　　(1)参保市民不必赶着8月1日到定点医疗机构选点或是看病，确有需要时才选点或就诊。

　　(2)参保人在就医过程中有关普通门诊统筹方面的疑问可就近到各定点医院医保办咨询，也可以到广州市医保中心各二级经办机构咨询，或拨打省、市劳动保障咨询热线电话12333咨询。

　　(3)从7月29日起广州市白云医保中心已正式对外服务，从8月3日广州市南沙医保中心起搬至广州市南沙区环市大道中15号南沙区社区管理局大楼202室(地铁四号线金洲站西侧)，广州市各二级经办机构均可提供各项医保服务，附近参保单位、参保人可就近办理。

　　专题撰文本报记者许蕾实习生张莹蓥通讯员罗加亮