■新快报记者 文安 实习生 张琳雅

　　如何享受门诊报销？要不要自己先掏钱垫付？广州普通门诊从今日起开始按比例报销，此前媒体虽做了大量指引，仍有许多参保人反映对待遇标准和支付办法“蒙查查”。昨日记者就此再访广州劳动保障局医保处负责人，为广大参保人解惑释疑。

　　报销部分医院自动记账

　　疑问

　　“我有医保卡，看病时产生的医药费用，是否先刷卡结算，然后再由医保中心将应报销的金额转入卡内？”市民刘先生说，他很想知道现在看门诊和以前有什么不同。

　　解释

　　职工医保卡上每月都有资金注入，所以该类参保人就诊时，普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分的，由参保人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分的，定点医疗机构在划价时已折算记账，直接和医保经办机构结算。

　　举例：刘先生医保卡内现有200元，今天在社区定点医院普通门诊就医，产生诊疗费用170元，如以上费用都在普通门诊药品及诊疗目录，按照社区医院65%的报销额度，医院只收取170×(100-65)%的自付金额，即59.5元，参保人可任意选择刷医保卡或支付现金两种方式；如果170元中仅100元属于目录费用，则刘先生需要个人支付（170-100）+100×(100-65)%=105元。可见，选择目录内药品和诊疗项目更能帮参保人省钱。

　　个人账户被划扣不吃亏

　　疑问

　　“我这个月不生病，也要被扣走几十元，会不会很吃亏？”依据医保新政，参保人单位和个人均不用另行缴费。对职工医保在职职工，以本年度本人基本医疗保险月缴费基数，按每人每月1％的标准从其个人医疗账户中划扣；对退休人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从其个人医疗账户中划扣。有不少市民表示，个人账户注入金额将减少，自己又很少生病，是否会吃亏？

　　解释

　　依照制度规定，个人账户注入资金只能用于支付普通门诊费用或在定点药店购买药品。现在，虽然参保人个人账户金额被划走了一部分，但这是从单位缴纳划入职工个人账户的部分中划走的。个人按基数的2%缴纳的部分，还是划入到自己的个人账户中，而退休人员本来就无需个人再缴费。通过提取部分资金建立普通门诊统筹基金，提高了资金的利用效率，也提高了参保人的医疗保险待遇水平。

　　举例：在新的社保年度，退休人员按原办法个人账户每月注入约192元，现在则还有约154元，每月只划出约38元，得到的是300元封顶的门诊报销待遇。对灵活就业人员和外来从业人员，根据其缴交的基本医疗保险费和患病特点，也无需增加缴费，而是通过对缴费流向的内部调整，给予享受普通门诊统筹的待遇。“社保原则就是共济，在身体好的时候参保，奉献的是爱心和责任。等年老多病的时候，又有很多人来共济你，怎么是吃亏呢？”

　　医院“包干”结算防滥开处方

　　疑问

　　“我想用目录内的药品，但医生给我开目录外的怎么办？”有市民担心，有医生会故意“滥开处方”抬高门诊医疗费用，增加参保人的诊疗负担。

　　解释

　　现行门诊统筹采用“人均定额结算办法”，即医院每增加一个选点的参保人，就给一个包干费用。按照经验数据，医保参保人住院的只是少数，比例约为10%左右。而过去由于普通门诊主要由个人负担，很多参保人小病就硬撑，随便到药店买点药就算了。现在医保基金“报销”了很大一部分，再加上医保个人账户原本每个月单位就有钱注入，很多小病算起来相当于“自己不用花钱”。这将培养很多参保人“有病及早就医”的习惯，防止小病变大病，更好地发挥医保防治病的保障功能。

　　专家分析

　　这种结算方法比较科学，按照“大数法则”，门诊病人的平均费用是比较稳定的，综合平衡，参保人既看好了病，医院也有合理的利益空间。该机制的设置非常巧妙——在保证参保人达到医保要求，获得适当治疗的前提下，医院选点的人数越多，而实际看病的人次越少，则所剩余的费用就越多。这样的设计可有效遏制医院滥开大处方的现象。

　　门诊报销不会生成“开药专业户”

　　疑问

　　按照医保目录内药品开药，现在只需要花35%的费用，算上挂号费，比零售药店便宜得多，这么好的政策，会不会催生“开药专业户”，月月到门诊开足300元限额的药品？

　　解释

　　门诊统筹的制度设计上，已充分考虑到合理施治的同时如何防范道德风险，保证基金安全。参保人必须在选定的“一大一小”两家医院（一些专科医院不受此限）报销，系统可以对参保人的开药行踪全城跟踪，防止其不断变换医院开药。另外，虽然基金内每月可报销最高300元，但毕竟自己要自付30%到50%的药费，而按国际经验，一般自付30%以上，就能产生比较明显的自我约束。