21世纪经济报道记者 王世玲

　　基本医药制度带来一轮大的洗牌行动。

　　本报记者从权威渠道获悉，随着基本药物实施意见和目录的公布，五个相关配套文件也在加紧制定中，包括国家基本药物采购配送指导意见，国家基本药物配备使用规定，国家基本药物质量监督管理规定，国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，以及完善基本药物国家储备制度。

　　据悉，上述配套文件的出台已有了时间表。其中，最早是8月底，包括基本药物采购配送指导意见等；最晚是11月底，如国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集。

　　建立基本药物制度，由于涉及目录遴选、定价、生产、流通、医院使用、医保报销等诸多环节，建立国家基本药物制度，几乎渗透到医药循环体的每一个细胞。而每一个细胞都会感到由此带来的医药体系重构的震动(也许是缘于此，在官方承诺“四月底出台目录”后的四个月，该制度才正式启动)。

　　基本药物制度现在看来才起了个头，这个制度最终都指向一个简单的问题：如何将看病费用降下来？魔鬼细节都在配套政策中。

　　物流配送：

　　沃尔玛模式还是家乐福模式？

　　据本报记者从国家医改协调小组有关知情人士处获悉，除定价和医保报销政策安排外，基本制度的相关配套文件有5个。其中，作为基本药物实施的关键性环节，采购流通领域的国家基本药物采购配送指导意见将于8月底出台。

　　“卡住了采购、流通，就部分解决了药价虚高问题。”一名卫生部门专家对本报记者表示，基本药物制度的初衷是通过统一招标采购、统一配送，减少中间环节即挤出流通费用，以达到降低药价的效用。

　　尽管日前公布的基本药物制度实施方案，已对采购招标和配送流通有了上述制度安排，但真正操作时，还需要回答一系列问题：基本药物招标采购和现行各地药品的挂网等采购是一个体系、平台？还是单设？如何遴选配送商，是省级统一配送，还是市县级？遴选过程如何避免地方保护主义？

　　业内人士对记者分析，目前医药物流模式有两类，一个是沃尔玛模式，又称集中配送模式，利用物流中心配送；另一个是家乐福模式，主要由供应商负责配送。前者适合农村，后者适合城市。

　　“城市社区医疗机构好办，但农村地区是软肋。”国药集团一名有关人士对本报记者分析，由于市场利益驱动，有规模的国内医药流通企业业务基本上集中在城市，农村市场基本上靠“二道手”转送，很少直接配送卫生院。也就是说，现有医药流通企业的经营模式，还不能满足“一脚通省”的能力。

　　显然，基本药物配送模式如果选择“统一”，这意味着现有医药流通企业的物流模式调整，而调整不是短期能够完成的。

　　“地市招标定配送，即确定配送企业的可能性比较大。”东部地区一名医药招标办有关人士对记者称，他们也在等待基本药物采购流通领域的国家指导性意见。

　　药物配备：

　　有药不用或者断药怎么办？

　　在确定目录、解决采购流通后，如何保证医疗机构使用基本药物成为关键。如果医疗机构不用，该制度终将最终落空。为此，基本药物的另一相关配套文件是，在9月底出台国家基本药物配备使用规定。

　　“医疗机构配备量是多少？会不会出现断药的可能性？”上述卫生部门专家称，之前扬州市试点社区医疗机构药品零差价，出现过类似情况。

　　另外，该配套文件还涉及一些问题的答案，如社区医疗机构使用基本药物和非基本药物，两者有比例约束？城市大医院实施基本药物的比例是多少？

　　“社区临床医生用药、诊疗习惯可能面临着调整。”浙江临安市卫生局副局长杨建林对记者分析，国家基本药物目录厘定307种，并规定社区医疗机构全部使用，但部分之前医生习惯的药品没有纳入，对此临床医生需要一段时间适应。

　　对此，医疗界专家对记者表示，对在社区能治疗的常见病、多发病，应制订、颁布具有一定强制性的标准治疗指南，及药品处方集，和基本药物配合起来，使得诊断治疗更规范，用药更合理。

　　据本报记者获悉，按政策规划，国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集将于11月底出台。“不一定是强制执行的，但至少在指导社区医生用药和诊断上，有更为统一详尽的标准和指南，对于推行基本药物的使用是有帮助的。”上述卫生部门专家表示。

　　除此，基本药物制度配套文件还包括国家基本药物质量监督管理规定，和完善基本药物国家储备制度。此两项制度均在9月底见分晓。

　　谁来招标：有钱的还是没钱的？

　　从实践操作上看，落实基本药物制度的政策目标还面临着不小挑战。

　　于明德对记者分析，尽管国家基本药物目录只有307种，但“种”外还有品规之分，如中药类对症“清热泻火”的黄连上清丸，就有三品，即颗粒、胶囊、片，再加上不同“剂型”，就能延伸出数十种药品。

　　同时，还有《计划生育避孕药具政府采购目录》(全部纳入国家基本药物目录，并归为一类“避孕药”)的17种避孕药。另外还有数百种中药饮片。也就是说，在基层医疗机构使用的基本药物产品种类达到1000多种。

　　“除了独家产品，真正在医疗机构使用哪些药品，还是得看招标结果。”上述东部地区医药招标办有关人士称。“一个药品最终中标的仍是三四家的产品。”

　　显然，建立基本药物制度仍绕不开招标环节。“如果招标采购仍用现行模式，即招标只谈价格，不谈数量。仍会可能出现企业‘没药’，或者医院说企业不给供药的情况。”上述人士称。

　　“招标采购要解决招标主体问题，可以是医院，也可以是政府，但招标主体应该具有筹资功能。”人保部社会保障研究所助理研究员董朝晖对记者分析，如果没有资金的招标主体，谈下来的采购合同是“空”的。目前全民医保已铺开，但有基金支持的医保却很少能成为招标主体，“招标配套政策还有待进一步给出答案。”