门诊报销自费比例更高 医院违规动手脚
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医保普通门诊统筹政策实施两月，部分医院违规“做手脚”
■新快报记者 潘芝珍 通讯员 林甲松
门诊有了报销，参保人自费率不降反升。广州市人力资源和社会保障局的统计数据显示，以三级医院为例，普通门诊统筹实施办法实施前次均自费率仅约12％，办法实施后就上升到17.8％，增幅达到48.3％。也就是说，一张100元的处方，在普通门诊统筹办法实施之前，自费药部分仅有12元；办法实施之后，自费药部分就增加到了17.8元。
医保普通门诊统筹办法实施两个月以来，全市只有不到两成的人选定了就诊医院，其中38.7万人享受过门诊待遇，发生总医疗费合计1.4亿元。值得注意的是，目前统筹金对基本医疗费用的总体支付率仅为38.3%，报销比例还比较低。
已选医院者不足两成
数据表明，截至9月30日，全市提供普通门诊统筹服务的定点医院有269家，共接受50.3万人选点就医，占应选点总参保人数的19.3%。
广州市人力资源和社会保障局医保处处长张学文表示，全市有近500家定点医院，但部分医院因硬件、系统问题，暂时未能开展普通门诊统筹服务，医保部门将尽快协助开通。
很多参保人不懂“享受”
选点的50.3万参保人中，已经有38.7万人享受了普通门诊待遇，这部分人平均每月每人就诊1.3次，次均医疗费用为141.5元，次均自费费用为23.4元，自费率为16.5%，次均统筹支付费用为54.1元，统筹金对基本医疗费用的总体支付率为38.3%。
张学文表示，普通门诊统筹办法增加了300元/月/人的保障待遇，加之此前广州市就有门特、门慢等待遇，使参保人门诊医疗费用的个人总体负担减轻了40%左右。“但目前统筹基金的使用量较预期低。”他分析说，仍有较多参保人对普通门诊医疗统筹政策不了解，没有运用新政策享受应有的医疗保障；此外由于定点医疗机构执行政策存在一定的偏差，新政策还未发挥全力。
自费率不降反升背后有“蛊惑”
有医院擅自“做手脚”
对于患者自费率不降反升、医保基金支付低于预期的情况，广州市人力资源和社会保障局医保处处长张学文表示，这是因为不少医院擅自做出限额处方或多开自费药少用目录药的违规动作。
张学文说，部分医院设定诊次限额，特别是少数医院还张贴公告规定参保人每月处方记账统筹金支付50元或33元的限额，导致各级医院的次均门诊费用下降。
来自卫生行政部门公布的一组数据同样显示，三、二级医院的2009年第二季度次均门诊费用分别为225.6元和143.7元，办法实施后，参保人在三、二级医院的次均门诊费用分别降低至175.6元和113.8元，降幅为22%和21%。
为了“搞光”每月300元的报销
有病人一月开药12次
张学文明确表示，多开自费药和设定诊次限额的行为是错误的。他解释说，绝大部分参保人是健康人，其实际就诊次数和医疗费用肯定低于经大量调研后才设定的标准，限定参保人诊疗费用，侵害的是参保人利益。他分析道，目前选点人数少，且短期内选点参保人就医比例较高的现实也影响了医院的判断，让他们以为“选点人都是病人”。
张学文表示，医保部门将加强对定点医院的监控，“参保人碰到不合规范的诊疗，应该马上投诉。对于损害参保人利益情节严重、且屡禁不止的定点医院，医保部门会依规处理直至取消该医院定点资格。”
张学文说，对损害参保人利益的定点医院，以及个别“不管有病没病，每月坚持‘搞光’300元报销”的不自觉参保人，将会以实名曝光的形式处理。据医保部门调查，有一位退休参保人，一个月就到医院开了12次药，直到报销达到上限才歇下来，而其所开药物，多与自身疾病无关。
焦点问答
参保人：我健康，不看门诊，每月扣钱不划算
医保处：划扣部分并非个人财产
医保处处长张学文表示，本市普通门诊医疗统筹划扣1％的个人医疗账户资金，其资金来源于医疗保险统筹基金，这部分资金是全体参保人的公共资源，在未划入个人医疗账户的情况下，不属于任何参保个人私有，而个人交缴部分仍保留在个人账户中。因此，人均划扣1%不存在损害个人利益问题，其实质是对统筹基金分配结构的调整。
张学文说，在医保启动初期，保门诊小病的责任由参保人自行管理，但此法存在“多病者保障不够，健康者资金闲置”的弊端。建立保门诊小病的制度后，表面看上去参保人减少了1％的个人医疗账户资金（总体平均37.8元/人/月），但统筹基金支出了更大的份额（约占普通门诊统筹基金的70%）。当参保人患病时，可得到更好的医疗保险待遇（统筹基金最高支付限额300元/人/月）。患病参保人用37.8元/月换回300元/月的医疗待遇，好处显而易见。
那是否不生病的人就亏大了？张学文笑言，看小病对每个人都是公平的，“不得病就是好彩！健康人帮病人，富人帮穷人，整个社会才能稳定、健康。”
参保人：限定就诊医院不方便，为什么不放开？
医保处：选定门诊定点医院保护的是参保人本身
张学文说，在实施门诊特定项目和指定门诊慢性病医保中，发现少数参保病人在1天内到多家医院就医开药，药量远远超过其病情所需，所开药品去向不明，因其反复挂号、购买许多门诊病历，极难监督管理。采取定点就医的办法，有利于对参保人的就医、诊疗等情况实施集中监督和管理。另外，此举有利于连续观察参保人病情，以便有针对性地治疗、用药，提高诊疗效果。
三是有利于建立竞争机制，合理分流病人。
医院：限额结算医院面临“亏本”？
医保处：只要不违规，你亏我来补
按选点人数年度结算，标准为什么是600元/年.人（大医院）和400元/年/人（小医院）？张学文表示，该标准是经严格测算的，不仅符合客观实际，还为定点医院预留了利润空间。
此外，考虑到实施新政第一年，实际情况可能与测算结果存在差距，医保部门向定点医院作出承诺，只要医院做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，在年度清算时，若出现超支费用，统筹基金将给予适当补偿。
温馨提示
及时选定医院
目前仍有八成以上的参保人还未选定门诊报销医院。对此，医保部门提醒，门诊选点情况已回复常态，不再有8月初的扎堆场面，现在去选点，不用担心手续繁琐或排长队等候。
据悉，目前仍有医院给予选点人员免挂号费、定期义诊和健康咨询等不同优惠待遇，"如果不及时选定医院，这些优惠就得不到。"张学文笑着提醒，很多年轻人想等到生病就诊时办理选点手续，但遇有急病，可能会来不及办手续，结果造成当次诊疗费用难享报销的情况。
便捷选点三步走
一、参保人凭医保卡挂号并领取"广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡"。
二、如实填写后贴于门诊病历上，并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片。
三、经工作人员核对参保人资料后，在照片贴上"广州医保"选点确认专用标签，同时在医疗保险信息系统内为参保人办理选点及确认手续。
