医保部门昨解答参保人疑问

　　一个从无到有的新政策，实施之初必然引来各方争议。从8月1日门诊报销政策正式施行起，无论是定点医疗单位，还是普通参保人，都出现过这样那样的疑虑:为什么要划扣个人帐户的钱?不选点的就医岂非更方便?针对来自各方的声音，广州医保部门昨日依据实时数据，澄清和解答医患双方的焦点问题。

　　参保人:身体健康，不看门诊，每月扣钱不划算?医保处:划扣部分并非个人财产

　　医保处处长张学文表示，医保统筹基金属全体参保人的公共资源，划扣的钱并非个人缴交的“私人财产”。他说，本市普通门诊医疗统筹划扣1%的个人医疗账户资金，其资金来源于医疗保险统筹基金，这部分资金是全体参保人的公共资源，在未划入个人医疗账户的情况下，不属于任何参保个人私有，而个人交缴部分仍保留在个人账户中。因此，人均划扣1%不存在损害个人利益问题，其实质是对统筹基金分配结构的调整。

　　在医保启动初期，由于制度运行能力较低，不得不设立个人医疗账户，将保门诊小病的责任交给参保人自行管理。但实践证明，此法存在“多病者保障不够，健康者资金闲置”的弊端。张学文说，建立保门诊小病的制度后，表面看上去参保人坚守了减少了1%的个人医疗账户资金(总体平均37.8元/人·月)，但统筹基金支出了更大的份额(约占普通门诊统筹基金的70%)。当参保人患病时，可得到更好的医疗保险待遇(统筹基金最高支付限额300元/人月)。患病参保人用37.8元/月换回300元/月的医疗待遇，是不是亏显而易见。

　　参保人:限定就诊医院不方便就医，为什么不放开?医保处:选定门诊定点医院保护的是参保人本身

　　张学文说，在实施门诊特定项目和指定门诊慢性病医保中，发现少数参保病人在1天内到多家医院就医开药，药量远远超过其病情所需，所开药品去向不明，因其反复挂号、购买许多门诊病历，极难监督管理。采取定点就医的办法，有利于对参保人的就医、诊疗等情况实施集中监督和管理。

　　二是有利于连续观察参保人病情，以便有针对性的治疗、用药，提高诊疗效果。三是有利于建立竞争机制，合理分流病人。参保人自主选择定点医院首先注重的是医疗、服务质量，其次是就近医疗。定点医院将会通过提高质量、拓宽服务范围等办法，吸引参保人选择，此举必将对定点医院的规范性管理和全面发展起到较大的促进作用。

　　医院:每人每月最高报销300元，医院会亏本?医保处:普通门诊报销一年600/400元/人足够

　　普通门诊统筹政策刚出来之时，不少医院表示病人每人每月最高300元的报销标准和大医院600元/人·年，小医院400元/人·年的限额结算标准一碰撞，他们将“血本无归”，“越多人定点亏本越厉害”，因此出来次均门诊医疗消费50元的各种怪招。那么，两个月实行下来之后，情况到底怎样?

　　两个月实行以来，普通门诊次均医疗费用为141.5元，其中自费项目为23.4元，统筹支付费用为54.1元，其中大医院是55元，小医院是46元。参保人平均每月就诊1.3次，其中在大医院0.9次，在小医院为0.4次。

　　按照这一数据进行计算的话，小医院每个病人每年的医保统筹额度仅为220.8元，远远低于年度400元的结算标准；而大医院每个病人每年的医保统筹额度也仅为594元，接近600元的结算额度，但是也没有超出。

　　特别是，年度的结算额度健康人和病人全年总体平均标准，因为现在刚刚实施，选点人数仅占总参保人数的19.3%，且大部分选点人同时看病(占76.9%)，短期内表现出来的是参保人病人多，且就医比例比较高的假象。随着时间推移，越来越多的人选点，人均就诊次数还会下降，人年均报销的医药费还会下降。

　　本报记者许蕾通讯员林甲松